自身免疫性脑炎的感染性触发:1例报告并文献复习

摘要

单纯疱疹病毒1感染是美国脑炎（HSVE）的常见原因。结果后的N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体导致自身免疫性脑炎的抗体是一种罕见的并发症，主要是影响儿童和年轻人。抗NMDAR在HSVE后1-4周发育，表现为儿童和/或年轻成年人精神症状的嗜酸性和/或orofacial止吐剂。我们描述了一个61岁男性的案例，在为HSVE治疗后八个月举行搅拌，行为变化和混乱。除脑脊髓淋巴细胞膜肿瘤外，阳性抗NMDAR AB滴度1：64和成像变化呈现出广泛的调查，与后病毒脑炎的成像变化呈现出HSV诱导的抗NMDAR脑炎。侵略性疗法导致了有限的成功和持续的神经系统缺陷。这种情况的独特功能是患者的旧时期和触发此自动免疫过程的先前HSV。医生应考虑抗肿瘤脑炎在差异中，在HSVE后复发患者。

1.介绍

在单纯疱疹病毒脑炎（HSVE）后，已发现针对N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）的抗体。据信这是特别用抗体的抗体的形成与Nmdar的抗体形成相关联，但是发病机制不太了解[1］.抗nmdar脑炎更常见于其他病因，如卵巢畸胎瘤，在年轻女性中更常见。在这种情况下，卵巢肿瘤会产生与NMDA受体相关的异构体[2］.老年患者这种疾病的最佳治疗方式和伴随的预后需要进一步说明。我们现报告一例老年男性患者，希望藉此交流我们的经验，协助制定治疗计划，并改善未来患者的预后。

2.病例报告

一名61岁男性，有冠状动脉疾病、高血压、高脂血症病史，2017年4月因精神混乱、嗜睡入院。到达医院时，他的血流动力学稳定，体格检查仅发现记忆延迟和注意力不集中。血清化学反应发现低钠血症，头部CT扫描发现脑水肿。腰椎穿刺显示脑脊液中有25个白细胞μL(88%淋巴细胞)，240个红细胞/μL，蛋白水平为94 mg/dL(见表)1)．脑脊液的革兰氏染色显示没有生物。其余各项检查，包括血清化学、肝功能、全血计数、血清氨水平、甲状腺功能和尿分析均正常。尿药和血清毒理学检查均为阴性。根据经验，他开始静脉注射万古霉素、头孢吡肟和阿昔洛韦治疗疑似脑膜脑炎。血清HIV和VDRL检测呈阴性。大脑的核磁共振成像(MRI)扫描显示，右额颞叶和左额叶都有水肿。脑电图显示右侧额/顶叶区域的局灶性变慢，无癫痫放电现象。脑脊液HSV-1聚合酶链反应(PCR)检测结果阳性，确诊为HSV-1脑炎。他接受了21天的静脉注射阿昔洛韦治疗，最终被转移到一个住院康复单元。 At the time of his discharge from rehabilitation, he continued to demonstrate severe cognitive and linguistic deficits. In June 2017, he was readmitted for pronounced confusion and erratic and aggressive behavior. A lumbar puncture was negative for HSV PCR, but a paraneoplastic CSF panel revealed anti-NMDAR antibodies suggestive of post-HSVE autoimmune encephalitis. He underwent therapy with serial plasma exchange (PLEX) cycles, but demonstrated mild improvement and remained far from his baseline personality and cognitive function. On discharge from the facility, his Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score was 10/30 with significant deficits in the domains of visuospatial/executive, delayed recall, language, and orientation. The MRI of his brain at that time showed extensive signal intensities in the frontal and temporal lobes bilaterally.

2018年1月，他再次复发了恶化，混乱和常见的情绪波动。脑部MRI表现出促进预先影响的地区的增强（见图1)．CSF HSV PCR仍为阴性，CSF研究未提示急性感染。脑脊液和血清抗nmdar抗体试验呈阳性，滴度分别为1:10和1:80(见表)1)．正电子发射断层扫描/CT扫描未显示任何隐藏的恶性肿瘤，扩大的感染性病因测试，包括弓形虫病和莱姆病，均为阴性。住院期间，连续PLEX治疗改善了MoCA评分(24 - 26/30)，缓解了患者的症状。2018年3月再次进行脑MRI检查未发现任何新的变化(见图)2)．2018年4月，利妥昔单抗开始门诊治疗，但在2018年7月，PLEX和类固醇治疗再次出现急性下降。2018年9月，他开始接受每月一次的环磷酰胺治疗，但在治疗4个月后，他再次复发，幻觉恶化。他的大脑核磁共振成像显示，在右侧颞叶前外侧有新的微弱的皮质增强，脑电图显示癫痫发作。他被管理类固醇和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗与最佳控制他的症状。尽管服用了抗精神病药物lacosamide和双丙戊酸，他仍持续遭受间歇性好斗发作的折磨。他也经历过夜间醒来的混乱，没有达到他的基本人格或认知功能。

3.讨论

hsve诱导的抗nmdar脑炎是一种更常见于儿童人群的自身免疫性脑炎，这使得老年患者的治疗和识别具有挑战性。加州脑炎项目表明，在30岁以下患者队列中，抗nmdar脑炎比病毒性脑炎多4倍，其中65%的患者年龄在18岁以下[3.］.在少数患者中观察到HSV引起的脑炎，在初始发作后的7.1％-12.5％的成人中发生7.1％-12.5％和儿童的14.3％-26.7％[4］.由于治疗和预后的差异，区分抗nmdar脑炎和HSVE复发是重要的。这可以根据病史、检查结果、HSV PCR、脑MRI结果和对抗病毒治疗的反应来进行。HSV患者出现脑炎症状的时间各不相同，但由于抗nmdar抗体的形成，通常在HSV感染后4-6周出现。与HSVE相比，自身免疫性疾病少见新的MRI病变。HSVE的症状学不同，其特征是局灶性神经体征和行为和运动异常。自身免疫性脑炎主要表现为成人的异常行为[5］.我们的患者在最初HSVE发作后有持续的行为问题，随后在最初诊断HSVE 2个月后被诊断为抗nmdar脑炎。

成人抗NMDAR脑炎的频率和阐明易患患者获得自身免疫性脑炎的危险因素是未来研究的重要问题。51例HSVE患者的一项前瞻性观测研究研究了脑炎初始发作后神经元自身抗体的发病率。14名患者开发了自身免疫性脑炎，所有14种培养了某种形式的神经元自身抗体（64％抗NMDAR）。然而，11名患者开发出神经元自身抗体，但没有发展临床疾病的任何迹象。显着的发现表明，在HSVE的三周内的抗体的发展是自身免疫疾病的危险因素[6］.

儿科和成人病例的症状不同，成人表现出更多的精神症状，而儿童表现出更高的神经症状[7］.神经系统症状包括癫痫发作、运动障碍(口面、动作迟缓和姿势异常)、自主神经不稳定和中枢性通气不足[8］.精神症状包括精神状态、人格、精神病和紧张症的改变[7］.在我们的患者中，精神病表现和个性变化存在压倒性的优势。

我们在PubMed上使用关键词“抗nmdar脑炎”、“hsv后脑炎”和“自身免疫性脑炎”进行文献检索，描述了年龄超过18岁的成人患者的病例报告/系列[9- - - - - -12］.这些病例清楚地显示出突出的精神症状和没有运动障碍。只有1例报告存在运动障碍[9］.常见的精神症状包括混淆，烦躁和自杀性思想。对治疗和结果的反应是可变的。我们的患者具有持续的烦躁和行为爆发。具有更有利的结果的案件只有性格，爆发，失语症和记忆的最小残余变化。使用不同的治疗选择。一名患者几乎完全解决了没有治疗的症状[10］.10例患者中有6例使用IV型甲基强的松龙，4例患者单独使用[10- - - - - -12］.在这样一个小组中，我们无法得出关于治疗选择和结果的结论。

一线治疗是类固醇、IVIG和血浆置换单独或联合使用。二线治疗包括利妥昔单抗和环磷酰胺。一项对501例继发于所有病因(包括畸胎瘤)的抗nmdar脑炎患者的研究显示，一线治疗后53%的改善，其中81%的患者在24个月时有良好的预后。在47%没有改善的患者中，57%的患者接受了二线治疗，其中78%的患者预后良好[7］.在一个与我们病例相似的病例报告中，一名老年妇女对IVIG、利妥昔单抗和最后一个3个月的环磷酰胺治疗组反应积极，治疗后仅持续轻度人格改变[9］.我们的患者在两轮PLEX一线治疗后一段时间内表现出MoCA评分的强大改善，但他的精神症状没有显示出显著改善，不幸的是，二线治疗显示出很少的疗效。

4.结论

我们报告一例61岁男性hsve诱发抗nmdar脑炎[13］.医生应考虑抗nmdar脑炎在鉴别HSVE后复发患者。再次出现神经和精神症状应立即分析单纯疱疹病毒PCR和抗NMDAR抗体滴度[9］.一线治疗失败后应随访二线治疗，包括利妥昔单抗联合或不联合环磷酰胺。这种治疗方案和长期预后需要进一步的评估和研究，特别是在成人人群。

的利益冲突

所有作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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