Hernia修复与双侧食管固定

摘要

背景．尽管外科疝的手术修复进展，但仍有高的放射性复发率。我们进行了一种新型技术，其包含双侧食管固定和评估结果，主要是症状改善和疝气复发。方法．一项回顾性研究进行了前瞻性数据库的裂孔疝修补与双侧食管固定患者。获得了回顾性和前瞻性生活质量(QOL)、PPI使用情况和患者满意度数据。通过钡餐或胃镜检查评估疝复发情况。结果．在数据库中鉴定了87名患者，至少3个月的跟随。QOL分数有重大改善，包括GERD HRQL（29.13至4.38，)、Visick(3比1)和RSI(17.45比5，）.PPI使用量从每日中位数下降到无，患者满意度很高(94%)。57例患者通过胃镜检查或吞钡进行复发评估，其中1例患者在术后45个月吞钡后有复发的证据。并发症发生率为8%，无死亡率或食管穿孔。结论．这项研究表明，我们的技术在症状控制方面既安全又有效，我们的复发调查表明至少短期的持久性。

1.介绍

持久的疝气修复和症状结果，同时最小化不足的后遗症是中断疝气手术的关键挑战。从1919年由1919年描述的原始方法进行了显着的方法，通过索雷斯细节减少了疝气的原始方法，显着发展了技术[1］.目前的方法更倾向于通过分离粘连、底部折叠(通常在食管支路周围)和脚闭合来完全活动[2］.然而，仍然存在许多关于这种技术的变化，并且没有被证明是优越的一种标准化方法。

裂孔疝修复的主要问题之一是疝复发，中期随访的复发率从4 - 42%不等[3.-5.］.该速率可能在长期内恶化，其中最近的研究报告了35例患者在99个月的中位后进行了钡研究的35例患者中的高放射复发率为66％的高辐射复发率[6.]，暗示当前维修的寿命的担忧。然而，尽管较高的速度，但生活质量（QOL）评估没有显着影响，只有一名患者需要重新进食。

文献中已经研究了减少复发和最大化结果的技术，包括网片和胃固定术的使用，以及基底增生的程度和类型。

使用不可吸收网片可提高复发率[7.]，但可能与局部补片相关的并发症，包括糜烂、裂孔狭窄和纤维化[8.］.生物网眼与非可吸收网格的并发症率降低有关[9.]短期疗效[10.那11.但仍有待长期研究。

局部和满（360°）的基底胶质精神已在Meta-Analyzes中显示，以进行类似的回流症状的控制，具有类似的满意度和更可拆卸的速率。部分基础专业组通常具有较少的吞咽困难和腹胀，但回流略有更高的磨损率，更长的跟踪[12.］.一个META分析在总青铜术中显示出较高的再置入率，主要是由于吞咽困难[13.］.

胃固定精可能在减少术后复发方面具有一些作用[14.，但我们系列中所进行的双侧食管固定术以前从未在任何评价胃底固定术技术的随机对照试验中出现过。

我们采用了一种新的技术，包括双侧食管固定术和固定前底固定术，以降低复发的风险。我们的研究评估使用该技术的结果，主要是症状改善和疝复发。

2.材料和方法

2.1。技术

我们的技术包括腹腔镜光学入路，标准的膈食管韧带周向移动，然后从纵隔切开并缩小腹膜囊。然后使用不可吸收的编织缝线(0 Ethibond, Ethicon)，将食道向上移动至纵隔，用深度中断的前后缝线闭合小腿，以维持小腿中部的食道。一个56法国bougie被用来校准关闭。

然后将左侧食道固定到脚，以3点钟位置为中心，使用8号缝线，在捆绑前使用相同的缝线合并His的“角度”(图)1）.然后进行右侧食管固定术，从前方11点位置到后方7点位置，将右侧食管底部、右侧食管和小腿缝合，共3-4个切口(图)2）.然后将前包裹物进一步缝合到中断顶点，其中8个缝合线的图，包括前食管（12点钟位置），只有透镜神经可以被识别和排除在缝线中。一种非可吸收的无布法单丝缝合线（NovaFil，Covidien）用于所有固定缝合线。

可吸收生物补片(Surgisis, Cook Medical)很少用于小腿后部，只有在闭合时存在明显张力时才会使用。

这种技术已经从Phrenooesophageal韧带修复（由Nathanson描述）演变而成，而不是修复受损的结构，我们决定直接固定它的两个器官。

通过执行前包裹，我们能够将眼底沿着包裹的几乎整个长度固定在食道上，从而从理论上将包裹物迁移到胸部的风险下降。此前没有明确描述这种形式的固定，基本上穿过涉及食道，眼底和凹陷的前躯180度。当然，掺入食道左侧固定和他至左轮的角度似乎不是在随机对照试验中使用的前包裹的特征。

所有的手术都是在资深作者(David Martin)的主持下进行的，并由资深作者擦洗，进行手术或协助高级外科上GI研究员。

２.２.研究设计

我们对前瞻性收集的采用上述食管固定技术进行裂孔疝修补的患者电子数据库进行了回顾性研究，这些患者均由同一名外科医生完成。所有患者接受常规胃镜检查和测压。如果耐受，通常进行24小时pH值研究，也经常进行核医学同位素扫描。如果患者pH < 4的时间超过5%，则24小时pH研究被认为是阳性的。许多患者也进行了荧光检查。一些有症状的大裂孔疝患者没有接受核医学同位素扫描或24小时pH监测评估。

通过电话访谈获得回顾性和前瞻性生活质量、质子泵抑制剂(PPI)使用情况和患者满意度(3点量表)数据。使用经验证的胃食管反流疾病健康相关生活质量(GERD HRQL, 10题5分量表)评估生活质量[15.]、Visick评分(4分症状量表)和反流症状指数(RSI, 9题5分评估咽喉反流)[16.］.PPI的使用根据频率进行评估。

所有患者均于术后联系术前和术后资料。部分患者前瞻性地完成了术前评估。

通过钡餐或胃镜检查评估疝复发情况。作为常规术后随访的一部分，大多数患者患有6个月的胃镜检查。所有患者均未在其电话采访中经过5个月内术后胃镜检查，使用既定的议定书，曾经有钡吞噬考试，以利用既有食道，仰卧眼底，右侧褥疮基底和竖立横向。还审查了任何最近的胃镜检查的报告，以审查任何复发迹象。术后6个月或更高的复发。

２.３.统计分析

数据采用SPSS进行统计分析，非正态分布结果比较采用Wilcoxon signed - rank检验，夏皮罗- wilk检验证实。

２.４.道德的声明

该项目和数据收集得到了悉尼地方卫生区人类研究伦理委员会的批准，涵盖了相关医院，并获得了新南威尔士州卫生部的认证(文件编号:LNR/13/CRGH/194)。

3.结果

93连续患者在2008年至2012年间接受了腹腔镜的疝气疝修复，其中87次至少有3个月的跟进。有36名（39％）的男性和57名（61％）女性患者，平均年龄为61（24-89）。7以前的青铜精神伴随着经常性的中产病疝。46名患者术前24小时培养型研究和50名患者具有术前同位素研究，31例患者两者。没有转换来打开手术，没有食管穿孔，没有死亡率。可吸收网格（Surgisis，Cook Medical）用于10名患者（11％）。有6个并发症（8％）：1肝脏缩回后的肝脏撕裂后的肝脏撕裂后的小体积胆汁泄漏，术后胸痛2例术后胸痛，1名患者在无意中术后第2天的食物推注梗阻。在全饮食中开始，并立即术后2例腹泻。

从56例患者中获得了生活质量(QOL)数据，其中36例(66%)的术前评估是回顾性的。术后平均24个月获得生活质量数据(范围3-48个月)。平均HRQL评分从术前的29.13/50提高到术后的4.38/50 ()(图3.）.RSI分数从术前从17.45/45的平均值改善到5.04（)(图4.））和术后32次以上的RSI评分（被认为是LPR的阳性）的数量从32分下降到9。

Visick评分也有显著改善，从术前3分的中位数提高到术后1分(）.

PPI使用从每天中位数减少到术后（），然而，15名患者（27.3％）仍在术后每日使用PPI（表1）.

53例患者获得满意评分，其中50例(94%)满意，1例(2%)中性，2例(4%)不满意。

对吞咽困难评分进行术前和术后分析，只有3例(5%)患者术后吞咽困难评分增加。2例患者在术前和术后从0增加到1/5，另1例患者从0增加到3/5。28例患者吞咽困难无差异，25例患者吞咽困难改善(图)5.）.

57例患者术后至少6个月接受胃镜或透视检查，平均随访17.8个月(范围6 - 49个月)。33例患者(58%)最近接受了胃镜检查，24例患者(42%)接受了钡餐检查。在这些患者中，1例患者(1.8%)在术后45个月的吞钡随访研究中出现复发。该患者接受了包含100%胃的大量疝的修复手术，有一些复发性反流症状，用常规PPI控制。对于随访超过18个月的患者，有21例患者，平均随访33.2个月，单次复发(5%)。

4.讨论

腹腔镜下裂孔疝修补术已被证明是安全有效的，但复发率仍不显著。我们采用双侧食管固定的方法进行修复，以防止复发，特别是防止包裹物移位和伸缩现象。将His的角度纳入到该固定中，希望能进一步增加前包和胃固定的效果，因此，有希望减少回流改善的磨损，在一些部分基础手术研究中看到，同时试图保持减少吞咽困难和腹胀的副作用的好处，看到360度包裹。在我们的系列中，只有当有明显的张力时，才在11%的修补中使用可吸收网。我们使用可吸收网片来减少与不可吸收网片相关的并发症风险。在研究时使用的mesh是一个公认的标准，尽管我们后来改变为更健壮的Biomesh。我们分析了我们数据库中接受这种新技术的患者的数据，以评估安全性、有效性和持久性。

本研究共纳入87例患者，无死亡率或食管穿孔，尽管我们建议密切遵循以下所述的正确技术，特别是缝合食管和包裹以避免肠道损伤，但该技术似乎是安全的。8%的并发症率与其他研究相当[6.那7.］.

手术技术，以避免肠道泪水用食管固定缝合线（1）没有紧张;（2）单丝缝合;（3)通过每咬的食道单缝合缝合的单一平滑通道;（4）一旦固定开始，助手对食道的牵引要小。

最初的生活质量数据表明，这种疝修补术对典型的胃灼热和咽喉症状都提供了很好的症状改善，吞咽困难最小，并由此产生了很高的患者满意度。

然而，尽管QOL得分改善，但术后中等患者（27.3％）仍在使用PPI，这仍然是一个关注的领域。然而，这并不罕见，长期研究表明，持续使用PPI高达62％的患者患有抗反定操作的患者[17.］.这可能归因于术前与PPI的阳性经验，导致朝向轻度或非典型症状发作后重新启动PPI治疗的偏移。通过pH值监测测量的真实反流率，需要术后PPI的患者测量为26％[18.］.大量的负面研究强调了在考虑这些患者中任何常规手术之前的客观跟踪和调查的需要。

我们的研究确定了一种复发，尽管患者的症状受到医疗治疗。用钡吞咽研究或胃镜检查评估复发。钡吞咽研究利用定义的方案来维持研究的可靠性，尽管由于薄膜被各种放射科医生进行了审查和报告了误差的可能性。然而，这些放射科医生并不知道在维修疝气修复中ullitis的新技术。由于大多数人在高级作者和主要外科医生的参与校园，因此大多数是大多数人的患者患者存在于评估的患者中的潜在偏见。

5.结论

在中期随访中，我们研究人群中45个月只有1例裂孔疝复发，该技术有可能提高疝修复的耐久性。随着对这一不断增长的队列的进一步随访，进一步研究包膜移位或伸缩现象的复发模式和作用将是有趣的，我们试图通过食管和前包膜固定来防止这种现象。

我们认为，这种中断疝修补技术提供了安全且潜在的持久结果，不佳的副作用，患者满意度高。

利益冲突

提交人声明没有关于本文的出版物的利益冲突。

承认

本文基于2012年Anzgosa会议上呈现的研究。

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