观察居民与导师导师引导宫腔镜检查教学计划（SRT）妇产科（SRT）相结合

抽象的

目标．中国的标准化居住培训（SRT）计划是持续教育和研究生培训的重要环节。我们的研究目的是使教育工作者能够保持宫腔镜检查技术的有效性，并使标准化的居住培训培训学生在手术中经历良好，从而效率较高的教学效率可以更好地熟练熟练的手术能力。方法．我们根据妇产科7名初级住院医师和5名老年住院医师对宫腔镜基本理论知识和操作技能的掌握程度，对住院医师进行教师授课和指导宫腔镜手术，并进行问卷调查。包括四名主治妇科外科医生的宫腔镜教学计划。结果．年长的住院医生对教学充满信心，而年轻的住院医生通过教学轮有效地学习。初级住院医师与老年住院医师在整个手术时间及使用的膨胀液量上均有统计学差异( )．结论．本研究承认，需要新的医学教育方法，以更好地描述由住院医师自己主导的以问题为基础的学习(PBL)讨论的教学轮询与整体外科教学技能之间的联系。

1.介绍

当医学院离开医学院时，医疗毕业生没有受过训练的医生，所以在医院大学和实践训练之间建立理论学习之间的联系是非常重要的。中国的标准化居住培训（SRT）计划是对在医学院完成基本理论课程的学生的持续教育和基于系统的临床工作培训的重要环节[1］．定义为住院医师参与不同科室，经过3年的系统培训，在理论知识、临床技能、团队合作能力、与患者沟通能力等专业能力上得到全面提升[2］．居民分为1年级，2年级，培训的年份。初级居民被定义为1至2年级SRT阶段的阶段，该阶段对应于研究生培训的第一个至第二年，而高级居民被定义为研究生培训的第三年第3年级SRT阶段。在妇产科职业和妇科部门的居民举例中，他们在不同部门之间旋转，包括妇科病房和妇产病，每年4个月，6个月的2年级，3个月，3个月，3个月，以及4级的门诊部门1年级上的几个月，普通外科病房和儿科病房以及2年级的2个月的医疗图像部门。

培训过程包括标准化课程，以促进收购所需技能。在1年级，基本技能将受过培训，并且在2年级到3年级，临床技能和理论知识将彻底研究和掌握。居民应在从SRT计划毕业之前通过理论和操作综合检查;然后，他们可以成为一个专业医生。目前，SRT根据卫生原则部的大多数医院进行，而教育工作者则长期以来一直在努力在教学中表现得最佳[3.］．在中国，由于住院医生缺乏足够的经验，患者一直对年轻医生抱有偏见。手术并发症一旦出现，就会引起与病人的纠纷[2］．因此，老医生不敢让住院医师独立进行手术，使外科培训更加困难。因此，需要对住院医师进行更有效、更快的独立操作教育。

宫腔镜手术(HS)是住院医师在妇科病房进行临床轮转期间，在SRT项目中教授的一门重要学科。它是识别许多典型妇科疾病表现的重要技术，如子宫解剖、正常和异常子宫形态、功能失调性子宫出血、子宫息肉、子宫内膜增生、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、纵隔子宫、宫腔粘连、子宫腔内有异物[4］．然而，与传统的开放和腹腔镜手术相比，HS是一个单人的操作，对初学者具有一定程度的手术难度，需要相对较长的学习过程[5];因此，对教师来说，如何亲自向学员展示如何完成宫腔镜手术，而不是描述如何完成，是一个很大的挑战。

与医学院教授的理论知识不同，在医院进行教学（TR），以便居民可以学习真正的临床病例。有两个阶段的TR说明：在床边教导，教室里教。在床边的教学中，学员可以观察教师的行为，了解他们如何处理介绍，解决患者的担忧，征求关键细节，并要求审查和解释症状的许可[6］．第二阶段包括对疾病的病因，诊断和治疗的复杂讨论，其中学员可以坐下来，教师可以利用Microsoft Office PowerPoint（PPT）幻灯片或多媒体视频来解释过程或基于问题learning (PBL) discussion pattern about the trainees’ own concerns [7］．在理论教学之后，居民对宫腔镜手术进行实际培训。

最近，普遍认为普外科的教学也是住院医师职责的重要组成部分[8］．国外有一种被称为“住院教师计划”(ratp)的住院医师计划，为住院医师提供必要的教学技能。9，10］．然而，妇科住院病人的RATPs并没有很好的特征[11］．大多数进入居留权的医学生没有接受关于教学的正式培训[12］．另一方面，尽管住院医师培训的重要性已经得到了很好的证明，但只有少数正式的宫腔镜培训机会可供住院医师有效学习，这意味着操作人员应熟悉操作人员的部件和电源的装配，以及技术操作技能[5］．住院医师在不同时期在不同病房依次进行临床轮转;他们在做手术之前可能没有参加过所有的宫腔镜检查。宫腔镜内窥镜检查的教学质量保证往往需要专家指导，向住院医师肩并肩讲解手术步骤和注意事项[13］．主要教育内容包括女性骨盆解剖、疾病病理生理学和诊断、手术适应症、禁忌症、局限性和每一个HS的可能并发症，以及对并发症的预防、早期识别和处理的充分了解[5］．在这个项目中，我们计划安排一个住院医师的HS培训项目，包括由资深住院医师自己管理的TR，以及导师指导的HS操作，讨论这种TR模式对于妇产科住院医师宫腔镜手术的实践培训是否更重要。我们的目的是评估教学技术的有效性，教育工作者不仅要教住院医师如何完成手术，而且要确保他们在宫腔镜教学计划中获得理论和基础的临床知识。

2.方法

２.１.参加项目的住院医师和教师

我们邀请4名参加妇科外科医生作为董事和12名居民，其中包括7名初级居民（J1，J2，J3，J4，J5，J6和J7）和5名高级居民（S1，S2，S3，S4和S5）参与在这个研究中。J1-J4为1年级，J5-J7是2年级，而所有高级居民S1-S5都在3年级。居民在妇科病房临床旋转期间进行宫腔镜操作，并参加了所有的TR课程即使他们在其他病区里。参加SRT计划的妇科外科医生参加了教育工作者，其中2个是男性，2个是女性。

２.２.教学圆(TR)

所有住院医师都参加了理论知识、操作规程和预防措施的培训。选取住院患者中有代表性的宫腔镜病例，在一位负责任的资深医师指导下进行，所有6个疗程的TR均由5位资深住院医师指导，在1小时内分为以下3节。首先，在课堂上，领导用10分钟的时间讲解了轮课的目的和学生需要掌握的重点知识。住院医师报告病史，床边体检15分钟[14］．最后，领导带领住院医师通过PPT描述、多媒体视频或PBL讨论等方式进行系统详细的总结和讨论，时长35分钟(见表)1)．之后，我们在每次实验结束后一周内进行理论测试，观察学生对宫腔镜基本理论和操作知识的掌握程度。根据知识掌握程度分为:非常好:18-20分;优点:15 - 17;将军:10 - 15;缺点:< 10(表2)．

２.３.宫腔镜手术

为了为实际的宫腔镜操作进行准备，常驻外科医生被指示审查患者的历史，诊断，禁忌症和HS的适应症。在12个月的时间内，112名患者达到了纳入标准。六十二名患者由7名初级居民运营，5名患者由5名高级居民运营。所有HS程序都是由居民在普通妇科医生的监督下进行，他们安排一对一地教授。我们的研究是由上海焦彤大学附属上海综合医院人类研究伦理委员会批准。

２.４.HS教学计划的调查

我们根据学生在HS教学后的掌握程度进行评价。采用层次分析法(AHP)对HS居民的掌握程度进行教学质量评价(表)3.)[15］．我们还基于TR和HS生成开放式问题，以开发问题路线。该调查还包括关于居民和教学环境教学的态度的疑问。收集答案，并分析了两组初级和高级居民以及教师之间的意见（表4)．

2．5．统计方法

所有人都参加了居住的医生和医生抽象了医疗记录。患者年龄少年和高级居民群体的比较，更年期，整个操作时间，HS操作中使用的扩张流体的体积，以及宫内深度进行t以及。子宫位置、术后阴道出血和病理采用Mann-Whitney检验，倾斜数据采用Fisher精确检验进行比较。所有值小于0.05被认为具有统计学意义价值观是双面的。

3.结果

３.１.住校教师示范教学轮

特别是，在进行宫腔镜手术干预前，学员需要事先有明确的教育计划，获得具体的理论知识，这是一个独特的挑战。一般情况下，我们在TR中讲的是手术前老师传授的理论知识。与传统模式不同的是，本项目采用PBL模式，由老年住院医师管理2个月的教学轮(TR)项目。老年住院医师在低年级时曾参加过教师开设的类似TR课程;因此，这一次，轮到他们作为领导人来坚持路线了。每一轮教学都注重满足学员不同发展策略的需求，使学员有效学习。住院医生分析了病因、症状、体征、超声报告、实验室数据、诊断和需要进一步观察的治疗，这可能有助于在床边住院(表)1)．教师的作用是在床边指导学生学习。所有使用PBL讨论的TR都是基于具体案例和焦点小组讨论的回应，学生们就“它是否适合HS?”和“HS的并发症有哪些?”，最后，组长回顾了分析结果。在PBL课堂上，领导将理论知识与实际操作相结合，激发和吸引学生的积极性，提高居民处理实际问题的能力。老师们还召集导师参与讨论，让学生们围绕主题进行讨论。

对实际操作的观察是培养教学技能的有力工具，标准化过程包括由经验丰富的教师录制的HS视频，以便学员能够遵循流程。视频教育在外科教育中具有潜在的应用价值，因为受训者在实践中面临着巨大的障碍。视频设置的使用提供了充分的机会来整合理论和临床理解。不熟悉宫腔镜的住院医师常用宫腔镜二维影像显示系统视频。

在每堂课结束后的一周内，我们安排了一个测试，观察住院医师是否掌握了课程的内容，并评估不同演讲者的效果。老师们解释并复习了答案。初级住院医师第一次测试的平均得分为10.7，第二次测试的平均得分为14.4，我们观察到住院医师参加的课程越多，初级住院医师的得分越高(表)2)．高龄居民(平均104分)比低龄居民(平均92分)得分高。

3.2。宫腔镜手术（HS）

学生通过TR掌握了宫腔镜相关的理论知识后，尝试进入宫腔镜实训阶段。我们根据欧洲妇科内窥镜协会的规定，为住院医师安排合适的HS病例进行手术。宫腔镜手术的培训分为以下三个阶段:初级阶段，适合初级和老年住院医师，主要用于诊断和简单的操作，如宫内定点活检、宫内固定器取出、轻度宫内粘连等[16］．为了保持手术技能，所有住院医师都在导师的陪同下完成了整个手术，在手术过程中随时指导和解决问题。

教育工作者被鼓励让学员亲身实践[17]，培养居民的良好锻造习惯，并及时纠正错误的方法。例如，1年级的初级学习者J1和J2被教导以探索子宫腔或在第一次指导教师的指导下通过手工扩张子宫颈“手。教师有助于在子宫腔内开发居民的控制和方向的宫腔镜操作装置。当居民难以去除宫内节育器和提取子宫内膜息肉时，教师将帮助他们定位夹具。

董事试图避免发生术中并发症，包括将手术时间控制到小于1小时，以尽量减少并发症的发生。在临床观察中，由较长的操作时间引起的流体过载是指HS中患者患者的流体过度使用，这导致膨胀的症状是由于子宫腔中的流体通过输卵管进入骨盆的事实。此外，为了避免宫腔镜检查或切割过量的肌动织组织后避免严重并发症，我们应该去除管中的空气并控制膨胀阀的压力和灌注液的流速以及切割深度．

为了探讨导师引导HS的效率，在运行完成后，对学员参与审查了程序说明，​​并进行了术后分析。平均患者年龄为51.78岁（范围= 29-71岁），平均更年期年龄为3.8岁（范围= 0-26岁），平均宫腔深度为7.22厘米（范围= 5-9.5cm）。在这种患者人口中，通过涉及初级居民培训人进行62个程序（60.6％），并通过涉及高级居民学员进行50个程序（39.4％）。患者特征总结在图中1．在患者年龄的初级居民和高级居民之间没有显着差异（51.68±1.14与51.92±1.38， ）(图1(一))和绝经年龄(3.48±0.65 vs 4.20±0.80， ）(图1 (b))．由于指导教师指导住院医师进行侧位手术，我们对比了手术时间和膨胀液，计算出指导教师指导住院医师所花费的时间。初级住院医师和老年住院医师在整个手术时间(min)和膨胀液使用量(ml)上有统计学差异。高级学员参与的整个手术时间较初级学员更短(分别为30.56±1.08 min和21.00±0.92 min)。 ）(图1 (c))．在进行HS程序时，参与该程序的初级住院医师比高级住院医师更有可能使用更多的膨胀液(ml)(642.74±14.82 ml vs 480.00±14.76 ml)。 ）(图1 (d)），主要是因为导师花了更多的时间来指导初级居民而不是高级居民。此外，我们没有发现随着初级居民和高级居民与宫内深度的参与（7.22±0.13对7.17±0.18， ）(图1 (e))、子宫位置( ）(图1 (f)），术后阴道出血（ ）(图1 (g))及病理学( ）(图1 (h))．在所有手术中，由一名老年住院医师进行宫腔镜中转手术后，仅有1例发生子宫穿孔(0.89%)(补充文件)1)．

3.3。HS教学计划的调查与反馈

每位住院医师在妇科病房参加TR疗程的时间见表3.．教学质量主要被评估;the teachers gave the evaluation based on the mastery degree of the students, which was divided into unskilled, general, and good according to the residents’ control and direction of the hysteroscopic operating device in the uterine cavity, the ability to conduct uterine curettage, and the whole operation time used. We observed that residents who participated in more TR before they finished their HS program conducted more skilled hysteroscopic operation (Table3.)．至于初级居民J1和J2，他们在初始时间不熟练地进行子宫刮宫;然而，随着TR的时间的增加，初级居民J3，J4，J5，J6和J7变得越来越熟练。当他们是初级时，高级居民参加了类似的TR，因此大多数人都很熟练（表3.)．

当HS计划完成时，我们通过调查问卷调整了教师和居民管理的TRS之间的不同态度和影响的潜在问题列表，该职位基于焦点小组讨论的响应结束了良好的临床循环和HS（表4)．所有住院医师都认为TR有助于提高他们在HS的手术技能。初级住院医生更喜欢基于视频的手术记录，因为他们可以跟踪复杂手术的过程或查看视频。通过PBL模式，老年住院医师对自己作为外科医生或教师的角色有了很大的适应，因为他们做好了基础知识的准备，对自己感兴趣的内容进行了讨论，更熟练地进行宫腔镜手术。教师和学生在教学过程中形成了良好的动力环境。大多数初级住院医师希望在手术前完成所有的TR课程，而老年住院医师认为由于实际的轮转计划，很难在手术前完成所有课程。所有的住院医生都认为HS的教学计划是关注他们自己的问题。在实际操作中，初级住院医师认为宫腔镜最难的部分之一是宫颈扩张;因此，当他们夹住子宫颈、探索子宫有困难时，指导老师会帮助他们调整方向。对于住院医师来说，另一件困难的事情是取出宫内节育器和取出子宫内膜息肉，因为它们通常难以用夹子定位(见表)4)．所有的老住院医师都认为教学是老住院医师工作的重要组成部分。

4。讨论

在临床教学过程中，我们经常会遇到这样一种情况:虽然老师讲授的内容相同，但不同的学生理解和掌握程度不同。这仅仅是因为学生有不同程度的能力，还是与教学方法有关?我们认为是后者。医学研究生教育认证委员会(ACGME) (http://www.acgme.org)负责管理培训住院医师，使其在病人护理、医学知识、循证实践、沟通技巧和系统实践方面获得高级技能[18］．教学医院的妇科SRT单元一般采用传统的教学方法，鼓励年轻医生培养临床技能和参与手术，分为以下三类:(1)教学:口头解释阶段，如TRs;(2)指导:口头指挥阶段;(3)协助:包括物理指导阶段[19］．在我们的HS项目中，教师首先担任导师，指导住院医师分析TR的病因、症状、体征、超声报告、实验室数据、诊断和治疗;其次，指导教师向学员传授HS原则和“手把手”技巧，如指导住院医师在手术室宫腔内对宫腔镜手术器械的控制和方向等，使高级住院医师学员对HS的参与更加熟练。

作为帮助居民获得实践药物的基本技能的临床教学的组成部分，使用临床教学的组成部分是至关重要的。现代医学的父亲，威廉·奥斯勒，高度承认的床边教学在现代医学中：“研究没有书籍的疾病现象就是驾驶一个未知的大海，而没有患者的研究却根本没有去海。”It was noted that “Twelve Tips to Improve Bedside Teaching,” which included preparation, priming of the patients, assignment of roles, the establishment of expectations, roadmap, the focus of the encounter, patients’ notes, bedside teaching, role model, summary, feedback, and reflection, were conducive for residents skilled in basic operations [20.］．不同形式的临床循环有助于居民确定历史采取的关键领域和身体检查技术;因此，居民熟悉数据收集和临床决策[21］．教师的角色是在床边指导学生的学习;他们不仅培养了住院医师的身体检查技能，也帮助他们获得了更多的经验。

此外，居民教学具有可论证的价值，因为学生的情感域不容忽视[22］．居民的学习不仅依赖于他们所在外科医生的教学专业知识，而且如果教学专注于他们自己的担忧，还更有可能有效[23]及履行住校教师的角色[24，25］．美国外科医生学会在芝加哥总部实施了一项备受赞誉和完善的为期3天的年度计划，以帮助外科住院医生准备成为更有效的领导者和教育家。26］．此外，毕业后医学教育文凭考试要求老年住院医师完成至少25例外科手术，他们在这些手术中担任教学助理[27］．我们发现中国的董事认识到居民教学的价值，但大多数都没有建立正式课程，以帮助居民成为有效的教育工作者。原因可能包括居民在没有正式教学培训的情况下教授教学的教学信心或动机[28，29］．因此，我们的项目邀请了老年住院医师来负责TR，以明确地激励他们，因为他们在准备讲座的过程中，花了更多的时间检查参考书和教科书。在测试中，高龄住院医生(平均104分)比低年级住院医生(平均92分)得分更高。在我们的HS教学项目中，老年住院医师可能在他们大三的时候就已经实施过类似的TR课程，所以在我们的HS教学项目中，他们主导了讲座，对以下主题的TR和操作有了更多的了解:(1)与教育相关的知识差距，(2)教育在专科外科医生中的作用，(3)提高教学绩效的教育工具，(4)手术室中对教学的认知和态度。此外，PBL讨论法发挥了特定的作用，保持每个居民的兴趣，使学习过程从接受基础理论课转变为获得认知、联想和自主技能。PBL也为我们的项目提供了良好的临床教学效果，打破了教育者和学习者之间的障碍，从临床实际问题开始，以更详细的实践技巧和最新参考资料发展主题。TR结束后，观察人员对居民进行了测试，以测试居民是否掌握了知识。我们观察到，住院医生参加的课程越多，他们在初级住院医生中获得的分数越高;老年住院医生的得分高于低年级住院医生。 Based on the elicited responses from our participants, all the residents believed that TR could help improve their surgical skills in HS, since during TR, expert surgeons were able to explain actual surgical cases as a deliberate part; thus, residents could gain a more comprehensive understanding of the indications and contraindications for HS as well as of prevention and management of complications. Therefore, we considered that teaching intervention is the reason for the improvement in the mastery level of surgery.

检查轮次是手术中的评估工具[30.］．手术室的肩并肩教学是医学生与教师在临床上相遇和培训的主要时间。对于初学者，可能在手术过程中对子宫的力度和深度缺乏了解;因此，在实践中，教育工作者解释了宫腔镜仪器在手术室的原理和功能。此外，外科主治医师和受术者之间的“即时”物理教学交流录像，可以对活体外科教学行为进行分类[31.］．手术前观看教学视频可能会缩短学员的学习曲线，提高安全[32.，33.］．另一方面，教师认为完成整个操作的解释对于实现优异的外科教学行为非常重要，并且当教师花费更多时，初级居民需要更长的操作时间和更高的距离流体（ML）。是时候教他们这个技术。之后，居民大部分时间都在手术中占主导地位，教师是实践的观察员，以便居民可以有很好的机会并对运作负责。

然而，我们的研究存在样本量小的局限性，从而限制了组间的统计差异。另外的研究建议评估效率的宫腔镜教学在教师监督下的基本外科手术过程。在未来独立操作时，居民也应该能够有效地执行HS。需要进行更大规模的研究来进一步探索round round TR、学员获得高价值的操作原则和患者预后之间的潜在联系，更多的医学教师应该参与教师发展项目。

5.结论

总体而言，手术居民在手术室内外培训和教授。有人指出，教学效率越高，手术的熟练程度越好。在实际运作前改善外科医生在外科医生的理论知识是重要的。本研究承认更好地表征了居民自己的使用与居民自己的使用与导师引导的外科技能之间的联系。通过采用和促进思想协作实践模型，床边TR和HS指导的质量和有效性可以得到改善，因为培训人和教师团队整体的利益。

数据可用性

当前研究中使用和分析的数据集可在补充信息文件中获得。

伦理批准

本研究已获上海交通大学医学院上海总医院伦理委员会批准。

利益冲突

作者宣布关于本条的出版物没有利益冲突。

作者的贡献

方素武、刘伟、魏宝等人对这项工作都有贡献。叶阳就宫腔镜手术教学方案对患者资料进行了分析和解读。李妍、桑林伟、戴雷、杨斌勇、朱平雅收集资料并参与教学。叶洋、方素武、刘伟、魏宝等为手稿的主要作者。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

致谢

本研究得到了上海交通大学医学院思想政治教育(SZ1917)在数据收集、分析、解读以及手稿撰写方面的支持。本研究在研究的设计和数据的收集、分析和解释方面也得到了上海交通大学医学院思想政治课程的支持。作者感谢LetPub (http://www.letpub.com)，以提供语言上的协助。

补充材料

当前研究中使用和分析的数据集可在补充信息文件中获得。（补充材料）

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