腹腔镜远端胰切除术，脾保护：操作不增加发病率

摘要

目标．微创技术的出现标志着一种模式的转变，即使用腹腔镜治疗良性的远端胰腺肿块。在此我们描述一个中心的腹腔镜下远端胰腺切除术的经验。方法．我们对从1999年到2009年通过腹腔镜完成的所有远端胰腺切除术进行了回顾性图表回顾。同时行脾切除术的病例的结果与保留脾手术的结果进行了比较。结果．二十四名患者接受了腹腔镜远端胰腺切除术。七有脾脏节约运营。平均估计失血没有差异（316与285毫升，)或手术时间(179分钟vs 170分钟，)．平均肿瘤大小没有显着差异（3.1与2.2厘米，)．平均医院住宿没有差异（7.1与7.0天，)．保温组中的并发症包括一个胰腺癌，两个胰腺瘘，以及两种胰腺炎糖尿病病症。在脾切除术中，两个发达的呼吸衰竭，三次获得的性能糖尿病，两种遭受的胰腺瘘（71％对41％，)．结论．腹腔镜下远端胰腺切除术是一种安全、低发病率的手术。保留脾脏不会显著增加手术的发病率。

背景

微创手术方法在普通外科手术中已经变得司空见惯从1990年Dubois关于腹腔镜胆囊剥离的开创性文章开始[1］．腹腔镜远端胰切除术需要先进的腹腔镜技能，而是一种接近胰腺尾巴的良好技术[2-5.］．到目前为止，不同组在手术细节和术后并发症方面报道的结果存在差异[6.-10.］．因此，很难充分地描述这种方法的发病率和结果。

伴随脾脏切除术的远端胰腺切除术的发病率存在矛盾的报道。Holdsworth的全面审查描述了脾切除术，在远端胰腺切除中包含脾切除术时的低并发症率[11.］．相反，Shoup等人发现，随着脾切除术的增加，感染并发症和住院时间有增加的趋势[12.］．尽管存在这种不协调，脾脏抢救已成为护理标准，除非良性病变患者有其他禁忌。

在切除胰腺远端时，保存脾脏有两种不同的方法。经典的设计是识别、分离和保存脾动静脉[13.］．另外，Warshaw描述了脾动脉和静脉与胰腺结扎，脾脏灌注由胃短血管维持的保脾技术[14.］．这两种方法都被认为是处理胰腺尾部肿块的合适方法。

文献综述强调了手术过程和术后结果的不一致性。虽然大多数作者认为手术是安全的，但报道的并发症的广度和严重程度不一致[7.那15.］．例如，来自胰腺残体的持续性瘘管是最常见的不良事件。然而，很难对这种并发症进行描述，因为据报道它发生的几率在4%到50%之间，而且其定义不明确[3.那16.］．此外，到目前为止，很少有人讨论胰尾切除术后内分泌功能不全的发生率。此外，手术时间和相关的术中出血量因来源而异。

本研究的目的是概述一家机构的腹腔镜下胰远端切除不加脾切除术(LDP)和腹腔镜下胰远端切除加脾切除术(LDPS)的经验，并进一步描述相关的发病率。

2.方法

本研究纳入的患者通过ICD-9编码从胰腺数据库中识别出，在1999年7月至2008年7月期间有远端胰腺病理。所有的信息都是通过回顾性的医院和诊所的图表来收集的。记录人口统计学、程序和术后数据。胰腺瘘管定义为术后3天从术中放置的引流管中持续出现3倍于正常血清上限的富含淀粉酶液体[17.］．

LDP的技术已在其他地方描述[13.］．简而言之，在建立腹腔镜入路后，胰腺通过小囊的分割显露出来。脾脏附着体和胃短血管分开。肿块被识别，并证实其可切除性。然后使用马里兰解剖器和谐波手术刀识别和分离脾动脉和静脉(图)1)．使用带有生物可吸收钉线加固系统的线性吻合器装置(W.L. GORE, Flagstaff, Ariz, USA)对胰腺进行横切(图)2)．解剖从胰腺到脾门的脾血管(图)3.)．然后将标本放入内窥镜袋，从腹部取出。腹膜引流被放置在胰腺横切面附近，并通过5毫米的端口带出腹部。

LDPS以类似的方式完成。胰腺暴露，肿块根据保存脾脏的方法确定。用2.5 mm线性吻合器分别分离脾动静脉。然后将胰腺横切。这个过程的其余部分是LDP协议的镜像。

对于那些满足正态性和方差相等假设的变量，学生的- 表演。用Mann-Whitney测试分析非参数数据。使用Fisher的确切测试评估二进制变量。统计显着性被定义为在研究开始前，获得了俄亥俄州立大学医学中心机构审查委员会(IRB)的许可。在整个数据收集过程中保持了HIPPA的符合性。

3.结果

腹腔镜下完成24例远端胰腺切除术。两组的人口统计数据如表所示1．57%的LDP患者和41%的LDP患者之前都做过腹腔内手术。大多数患者表现为腹痛，并通过计算机断层扫描(CT)检查确定胰腺病变(42%)。33%的患者在影像学检查中偶然发现胰腺肿块，原因与最终诊断无关。另有25%的患者出现症状性神经内分泌肿瘤。

手术数据见表2．值得注意的是，在平均手术时间、出血量或输血必要性方面没有差异。完成保脾手术7例。在四例中，肿瘤的大小和外观被认为是恶性的，并选择脾切除术为一个合适的肿瘤切除术。9例患者有解剖变异，需要脾切除术，包括胰腺内脾血管，继发胰腺炎的粘连与脾脏及其血液供应有关的群众位置此外，在一个病人的脾血管在解剖过程中受到损伤，需要脾切除术。没有转换到开放程序。两组患者术后平均住院时间均为7天。两组患者的30天死亡率均为零。

LDPS组和LDP组的平均肿瘤大小分别为3.1 cm和2.2 cm， (-价值)．在83%的病例中，可以触摸到肿块。术中超声成功定位了3例无法触及的肿瘤。最后的病理诊断见表3.．所有LDP手术及80%的LDPS组均获得R0切除。R1切除2例，R2切除1例。

在脾脏节省的队列中，有五个并发症。一名患者在术后第四天中需要重新进食，用于从脑内放置的排水沟的低血压和血淋淋的排水。术中发现包括来自Omentum的出血和含有横向结肠的含有的致原性穿孔。切除出血网膜，主要修复结肠缺陷。两名患者开发了一级胰腺瘘，响应了保守管理。两名患者开发了性能糖尿病，并在皮下胰岛素方案中排出，用于维持正常血糖。

LDPS组有8例并发症。2例患者因呼吸窘迫而再次插管。一位病人随后在腹部CT上发现部分小肠梗阻。保守治疗。患者于4天后拔管，术后第21天出院，正常饮食，肠道功能正常。第二个病人在检查呼吸过速和心动过速时发现腹腔内积液。这是在术后第四天腹腔镜处理。之后，患者继续气管插管继发于哮喘管理不善。患者于三天后拔管，并于术后第12天出院。3名患者出现胰腺瘘管。 These were Grade A fistulas that were managed conservatively and required no additional intervention. Three patients developed iatrogenic diabetes and were discharged home on subcutaneous insulin regimens.

4.讨论

在文献中关于胰远端切除并保留脾脏的必要性有广泛的争论。对脾脏病人构成的感染风险是自民党最常被用来作为论据的。然而，Holdsworth等人在对近6000例手术病例的回顾中指出，脾切除术后感染的发生率为0.9%，死亡率仅为0.8% [11.］．此外，许多感染与脾状态无关，在儿科人群之外并不常见。尽管如此，当技术可行时，对于良性胰腺疾病患者首选的手术是将脾脏留在原位。在俄亥俄州立大学医学中心，脾动脉和静脉的常规识别和保留在远端胰腺切除术没有脾切除术。Warshaw所描述的技术由于增加了术后脾梗死和脓肿形成的风险而被回避。到目前为止，在这个系列中，在接受脾脏抢救的病人中还没有出现缺血性并发症。此外，这是第一次研究表明，在发病率和操作时间上，自民党和LDPS集团没有差异。

在这组患者中，有7例LDP病例。在29%中，脾脏抢救率与已发表的比率相当[10.那15.］．在本系列中，脾脏邻近脾脏和脾动脉和静脉的取向决定了脾切除术的术中决定，38％的时间。在另外四种情况下，肿瘤大小和外表涉及恶性肿瘤，选择脾切除术用于适当的肿瘤切除术。在一个患者中，在剖析过程中，脾血管在需要脾切除术的过程中被创伤。两组之间的手术病理没有差异。LDP（316mL）和LDP（285mL）组几乎相同的血液损失（-Value = .5）。此外，LDP和LDP队列之间的操作时间相似（179分钟，170分钟，值= 0)。最后，两组人群的规模没有显著差异(-Value = .9）。

5例患者出现A级胰腺瘘管(21%)。所有患者均接受保守治疗，并在手术后6周内痊愈。另一个最常见的不良事件是5例患者(21%)发生术后内分泌功能不全。有趣的是，5名糖尿病患者中有3人最初表现为低血糖症状，最终病理诊断为胰岛素瘤。

通过Pandey等人的纸张中，脾动脉的解剖变化被描述为仅具有经典的逐步的逐步定位，74％的时间[18.］．他们还指出，在遇到脾脏的Hilum之前，动脉可以在34％的病例中分为两个以上的末端分支。这是使脾脉管系统复合物的隔离和保存的变化。关于LDP的许多报告使用了不考虑这种可变性的战争议定书，因为血液供应不依赖于那些存活的血管。这种技术并非没有风险，因为它与患有血液的术后低灌注有关，患有梗死，潜在的感染以及重新申请的必要性[10.那13.］．尽管血管节约方法，本系列脾打捞率与以前的研究相当。重要的是要注意，53％的LDP次级以脾脉管系统的取向和粘附到血管保存技术。它可以预见到较少的脾切除术，在激动技术的应用中都会进行。

从历史上看，自民党和LDPS之后最常见的并发症是从胰腺残体中持续泄漏。Pryor等人报道胰瘘形成率为50% [10.］．然而，与大多数国家不同的是，他们根据干预和严重程度对泄漏进行了分类。其他研究指出，泄漏率在4%-52%之间，通常没有明确的定义[9.］．这在过去是文学的局限。然而，一项新的国际胰腺瘘管标准已经起草[17.］．这些指导方针与我们在本共识声明发布之前在本机构所采用的定义相一致。这些标准应该有助于描述这种并发症，特别是发病率和预期发病率。

患者在LDP与LDP中暴露的其他生命中也存在不一致。Benoist指出，LDP组中，它们的胰腺瘘率，腹腔腹部脓肿形成和逗留时间都大于19.］．相反，大多数数据都支持LDP作为较小的病态运行，降低了保持时间和感染率[12.那20.那21.］．在这个回顾性的回顾中，没有注意到LDP和LDPS组所暴露的发病率的差异。随着腹腔镜技术的进步，预计围手术期和术后的结果会越来越一致。

5.结论

腹腔镜尾肿块的方法是可行和安全的。这是第一研究，以识别LDP和LDP的围手术期特征之间没有差异。由于手术时间和失血的预期增加，之前的报告避免了脾脉管系统的解剖。这队列中不是这种情况。在腹腔镜脾脏保存远端胰粥样切除术期间维持脾脏的解剖学灌注是腹腔镜外科医生的宝贵工具。

参考

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