妊娠期脊髓转移性压迫的处理挑战

摘要

原发性和继发性脊髓肿瘤合并脊髓压迫对患者和临床医生来说都是一种挑战，在怀孕期间更是如此。在安全分娩健康婴儿和控制母亲疾病之间的平衡面临着许多临床、心理和伦理难题。怀孕在母亲肿瘤的最佳手术和肿瘤管理和胎儿的健康之间产生了冲突。我们跟着保健指南从赤道网络报告一个范例的一位39岁的女性乳腺癌的10年历史,呈现在怀孕中期她第一次怀孕的急性发作严重胸脊柱不稳定,导致下肢机械痛苦和软弱。神经放射学检查显示，病理性T10骨折导致脊髓受压，脊柱多节段沉积。病人坚持要继续怀孕，孩子就生了。在与她的肿瘤医生和产科医生讨论后，我们同意进行紧急脊柱手术-减压和器械固定。文献检索并没有发现一例类似的脊柱转移性乳腺癌患者接受脊柱内固定并在几个月后生下健康婴儿。分娩后，患者接受了进一步的肿瘤治疗，包括化疗和放疗。此类报告的缺乏促使我们提出这个病例，并强调产科医生、肿瘤科医生、脊柱外科医生和放射科医生的多学科方法的相关性，以指导最佳的决策过程。

1.介绍

怀孕期间的癌症很少见，占所有怀孕的0.02 - 0.1% [1];尽管如此，它代表了心脏病患者生殖多年中的第二个最常见的死因[2］.随着怀孕年龄的增加，在发达国家，目前在30岁后期和40岁出头达到顶峰，怀孕期间恶性肿瘤的发病率预计将继续增加[3.］.这种发生是患者，家庭和医疗团队的重大挑战。妊娠管理，婴儿交付的平衡以及肿瘤和外科管理的协调策略构成了许多专业和道德问题。与此同时，实现这一余额也声称患者和她的护理人员的心理负担，包括所有参与的医疗保健专业人员。这些多方面的问题是为了综合多学科方法的情况;尽管如此，文献中可用信息的缺乏限制了这种管理策略提供了基于证据的能力。因此，我们跟随赤道网络的护理指南，以报告一个示例性案例，并讨论对我们社区有益的所有教育点。

2.病例报告

我们报告一位39岁女性患者，因乳腺癌(er阳性(7/8)、pgr阳性(8/8)和HER2 fish阴性浸润性导管癌)10年病史被转至利物浦沃尔顿中心。此前，她行左侧乳房切除和腋窝清除，右侧乳房预防性切除，随后进行了一个疗程的化疗(FEC/多西紫杉醇)和左侧胸壁和锁骨上窝放疗(40 Gy)。此外，她还接受了5年的他莫西芬辅助治疗。

患者就诊时孕19周;然而，几周以来，她一直抱怨严重的胸痛(VAS评分8.9)，最初认为这只是怀孕的常见副作用。一旦她开始出现下肢无力(MRC评分为5分中的4分)，她的全科医生立即转介她进行影像学检查。患者接受MRI增强扫描(图)1和图2)，显示转移性扩散，脊柱广泛受累，从颈椎延伸至骶骨，T10椎体塌陷，并伴有脊髓压迫(图)3.和图4）.转移性硬膜外脊髓压迫(MESCC)通路立即被激活，并立即进行了疾病重建。胸部、腹部和盆腔CT扫描和PET扫描不能安全地进行，因为对胎儿有固有风险;因此，选择继续进行胸片和腹部超声检查。第一例显示左侧肩胛盂和左侧肱骨近端溶解性病变，第二次未显示任何内脏病变。从最初的诊断开始，这位母亲就坚持要继续妊娠并安全分娩。

在应用预后和生存预测评分的尝试中，在没有CT分期的情况下，Tokuhashi评分估计最差为7分，最好为9分。细目如下:（一世）Karnofsky （ii）检测到至少两个附着地 (3)椎体不止三个 (iv)主要内部器官转移性病变是不可能的 (v)原发性恶性为（vi）神经系统赤字包括右腿麻痹

富田的分数也计算出来了，估计是最好的3分，最差的7分。细目如下:（一世）增长缓慢的乳房（ii）内脏转移性病变不可能 (3)骨转移包括脊柱

鉴于肿瘤累及骨的广泛性质，我们与肿瘤小组讨论了她的病例。考虑到疾病控制的合理前景，多学科团队达成共识，给予手术治疗，患者及家属均接受。计划是进行分离手术，维持妊娠，控制疾病直到分娩。交付后，肿瘤科将实施联合化疗和放疗。采用椎弓根螺钉和棒从T7延伸至L2的脊柱内固定，并对T10节段进行局灶减压。考虑到椎体塌陷和前柱支撑复位，我们认为在这种情况下，与椎弓根螺钉相比，单靠椎板下金属丝或金属钩不能提供足够刚性的脊柱稳定。患者俯卧位于透光Allen脊柱台，使用两个胸部和两个盆腔支撑器，使腹部完全清除并进行适当的机械通气。手术是在全身麻醉和加强气管插管下进行的。我们没有使用神经生理监测。神经监测不是故意使用的，因为根据外科医生对硬膜外转移和全鞘囊减压的经验，神经监测不是强制性的。 There is evidence that intraoperative neuromonitoring is useful in resection of intradural and especially intramedullary tumours. However, that evidence is lacking when it comes to excision of extradural space-occupying lesions [4- - - - - -6］.此外，鉴于患者的定位和操作时间的影响，这可能是延长全身麻醉持续时间的必要因素。手术干预不满;术中鉴定了病变。椎弓根螺钉插入是空闲的;使用X射线具有屏蔽，仅用于定位病理骨折水平。术后，她恢复良好，机械疼痛立即松弛。由于两条腿的电机力量的提高，她能够通过一些帮助动员。伤口愈合得很好。组织病理学分析证实，肿瘤是雌激素（7/8）和孕酮（8/8）受体阳性，对HER-2基因扩增的阴性阴性。

病人能独立活动时就出院了。术后早期MRI随访1个月(图)5和图6）显示胸椎的令人满意的对准，然而，扫描证明了T3和T6椎骨的参与的一些进展，而无需任何帘线压缩。两周后，她的婴儿被剖腹产发出，可以安全地开始化疗和放射治疗;脊柱稳定和仪表构建体在图中清晰可见7．

在术后1年进行的长期随访MRI可能在涉及颅骨，骨架，骨盆和两个股骨的颅骨，骨架，骨盆和两个股骨的广泛的骨转移性病变之后不久获得F18 PET扫描。

手术后，她每周接受紫杉醇的九个周期。在递送之前，将疾病定义为MRI的“稳定”。她的婴儿被剖腹产发布了。那时，她接受了双边诺柯仑切除术。组织学展示了一种卵巢，通过差异差异化的癌（ER阳性（30％，中度，5/8），Pr阳性（80％，中度，7/8）和Her2-阳性的癌症渗透）。在递送和卵巢切除术后，她开始了Letrozole并接受了另一种放疗过程（30 Gy / 10＃/ 14天至T7-L2，进一步辐射8 Gy / 1＃至T2-T4）。然后是化疗（曲妥珠单抗和Denosumab）。几周后，Palbociclib和Pertuzumab开始了。她仍然是上述化学治疗和内分泌剂。该疾病已经受到控制，患者保持稳定。

3.讨论

怀孕期间的MESCC对肿瘤学家、麻醉师、重症监护医师、脊柱外科医生和产科医生来说是一个重大的挑战。更重要的是，怀孕期间的恶性肿瘤会给患者和所有参与治疗的医疗专业人员带来极大的压力。事实上，这些病态带来了压倒性的道德困境，并在最佳的母亲治疗和胎儿健康之间引发了冲突。

总的来说，从来没有对这些挑战性病例的分期和处理进行过系统的回顾。叙事性审查很少进行，但它们在纳入标准、随访时间等方面都存在一定的局限性。孟等[7]发表了一项对21名患有原发性或继发性脊柱病变的孕妇的回顾性研究。肿瘤类型包括巨细胞瘤(5例)、血管瘤(5例)、神经鞘瘤(4例)、嗜酸性肉芽肿(2例)、神经纤维瘤(1例)、多发性骨髓瘤(1例)和转移性肿瘤(3例)。只有2名患者在怀孕期间接受了脊柱手术，8名患者在分娩后立即接受了肿瘤切除术。5例终止妊娠，其余患者顺利生下健康婴儿，包括3例早产儿。随访中2例死亡，2例局部复发。根据作者的说法，大多数患有良性脊柱肿瘤的孕妇在分娩后可以推迟手术。然而，作者建议患有高度恶性肿瘤且神经系统状况急剧恶化的患者在怀孕期间进行手术治疗。化疗和放疗在本研究中的应用备受争议。作者认为，在怀孕期间，手术比放疗和化疗安全得多。

在缺乏科学协会的指导方针和正式建议的情况下，我们在这里总结了一些关于上述例证案例的学习点的理想管理的提示。

怀孕的实际阶段在处理这些具有挑战性的病例中起着至关重要的作用;由于进行性转移性疾病和脊髓压迫而终止妊娠的选择应始终提供给妊娠早期和中期的患者，因为这种方法将允许最佳的肿瘤治疗。这就是说，接受晚期妊娠的终止一直是有争议的，尽管对疾病控制和总体生存有负面影响，患者可能经常要求推迟他们的肿瘤治疗。从法医学的角度来看，所有的诊断和治疗方案都应该仔细讨论并记录在电子患者记录中，同时考虑所有相关的利弊[8］.关于同意过程的文献覆盖了这一方面的广泛;这方面一直在英国的关注中心后，在2015年最高法院与Lanarkshire健康委员会的最高法院案件促使知情同意的法律定义的变化。药物劳动实践的地标案转移了传统的重点朝着更患者为中心的方法同意的家长式模型[9在那里，所有的选择及其可能的结果都会以通俗的语言进行批判性的讨论，让病人和他们的近亲能够做出有教养的选择。

由于需要为患者提供一些客观的预测措施，以指导他们的决策过程，我们需要考虑MESCC评分系统在怀孕患者中的价值。富田和德桥的分数都被更新了多次;然而，它们是基于多年前收集的证据，并不能反映神经肿瘤学实践的现状。此外，它们都依赖于CT分期，这在怀孕期间显然是不可能的。这导致临床医生选择其他成像方式，如超声波，如果需要，标准x线照片。同样，在类似病例中，文献没有提供任何关于晚期MRI造影增强是否合适的澄清。长时间检查的实用性、序列和对比剂给药的副作用及其风险应始终与患者和放射科进行讨论[10孕妇甚至更为如此，特别是在他们的孕妇。

怀孕期间的脊椎手术是可行性的，代表合理的治疗方式;然而，减压和激进的意图的程度将大量取决于临床历史和患者的介绍。选项可能因经皮水泥增强而变化到脊髓减压和固定;在某些情况下，还可以考虑具有360度的脊柱稳定性重建的切除程序。然而，如我们的示例性案例所示，在怀孕患者的手术中是必要的若干预防措施。怀孕的手术的最严重的产科风险是胎儿缺氧引起的流产，早产，和胎儿窘迫[11，12］.麻醉管理是至关重要的，因为产妇监测对预防缺氧、低血糖和低血压至关重要[13，14］.没有一种麻醉药对孕妇是无风险的，因为它们有低血压的作用;然而，芬太尼、瑞芬太尼和七氟醚是最常用的药物，因为它们的药理特性已知不会引起任何致畸作用[14］.患者定位也非常重要，因为只能通过降低血液损失和最小化压力相关问题来进行安全脊柱手术。这在怀孕患者中尤其重要，随着胎盘通过胎盘造成大量血液体积的转移[14］.因此，拼接应由手术人员仔细定位，以确保腹部没有压缩，而其他患者的身体都得到了很好的支持。此外，Fetouterine Scriotocographography应该可以使用并容易使用[15在整个过程中。在这个病例中，我们仔细考虑了病人的体位。我们也讨论了侧位和3/4俯卧位，以及它们的优缺点。我们查阅了文献，了解在怀孕期间脊柱器械手术中使用非传统的体位[16- - - - - -19］.然而，在这种情况下，我们使用易于定位，具有适当的腹部填充，避免子宫压缩。在我们的手术经验中，它允许更熟悉和更舒适的方向，旨在实现适当的徒手椎弓根螺钉插入，与横向或半位置相比。在这些病例中没有禁止神经生理学监测;但是，应注意在挥发性卤化麻醉剂上有利于芬太尼的麻醉。后者通过抑制脊柱运动神经元的金字塔活化和脑皮质中的突触传递来损害脊柱途径。该动作抑制了剂量依赖的时装的电动机诱发电位，尽管脱氟烷可以在0.3-0.5的MAC上安全使用，但在年轻孕妇中不够保证不动现[20.］.虽然使用双频谱指数(BIS)设备可以用于此类病例，但为了监测麻醉深度，考虑到转移病灶完全是硬膜外，我们没有找到足够的证据使用术中神经监测[4- - - - - -6］.更重要的是，由于正在怀孕，我们想把全身麻醉的时间保持到绝对最小。显然，术中电离辐射暴露应尽可能减少，因此需要在肿瘤切除术期间利用实时术中超声进行指导[21- - - - - -23］.最后一个方面是围手术期机械缩进丙基丙基的重要性，如在神经外科环境中进行的几种临床试验中所示[24，25］.

如果患者希望继续妊娠，也必须仔细考虑辅助治疗的生物学效应。对迅速发育的胎儿进行放射治疗与婴儿的生存是不相容的。这种治疗方法在怀孕期间是否合理?放射治疗的效果取决于孕龄和放射治疗的剂量。妊娠期放射治疗的效果是随机和确定的。随机效应是随机发生的，并且没有一个阈值，超过这个阈值就可以看到效应。确定性效应具有明确的因果关系和明确的因果关联。疗效的严重程度随治疗剂量的增加而增加[12］.根据Stretfer等人。[26]，超过100 mGy吸收剂量的照射会增加妊娠前三个月畸形的风险。Otake和Schull [27]发表的一项研究表明，中枢神经系统对辐射的高度敏感性一直持续到妊娠15周。即使是对年龄较大的胎儿进行照射也会导致器官缺陷和生长受限[26］.由于立体定向放射疗法和放射外科的演变，介绍了分离手术的概念。事实上，放射治疗的进步和放射性众海翁的量身定制使用能够最大限度地减少手术部位外不必要的照射引起的副作用[28- - - - - -30.］.

在第一个三个月的化疗也禁忌，因为它与严重先天性畸形的风险增加有关。在第二个三个月后，可以使用一些化学治疗剂[31而不会增加胎儿畸形和新生儿期重大问题的风险。化疗周期的时间、剂量和数量是影响胎儿结局的关键因素。化疗的主要风险是早产，婴儿太小，不符合妊娠年龄。一些研究报告称，在妊娠期化疗后，婴儿的胎龄出现小增长的风险增加[32- - - - - -35］.根据Cardonic和Iacobucci [34，根据癌症的类型和怀孕期间使用的化疗，有7%到17%的婴儿会比孕龄小。

贫困宫内生长的问题导致庞特托和千克里德的研究（根据帕洛托和千岩）的研究发生了大量的发病率和死亡率36]和Sankaran和Kyle [37］.同样，早产儿与新生儿发病率和神经发育障碍密切相关。婴儿越不成熟，他们出现产后并发症和长期受损的风险就越高[12］.

脊柱手术中显着影响的另一个方面是使用类固醇;然而，它们在怀孕患者中的作用仍然存在争议，特别是如果需要在延长的时间内需要处方。怀孕的类固醇用途的安全性与早产和先天性残疾人都是激烈辩论的主题[38］.妊娠中的激素治疗同样争议，这对乳腺癌的患者尤为重要，这近年来受到这种类型的治疗。用他莫昔芬（雌激素拮抗剂）常见的乳腺肿瘤。从历史上看，Tamoxifen已经与胎儿异常有关[39- - - - - -42］.在这里，最近的文献提供了一个正面注意：根据vandenbroucke等。[12]，大多数在子宫内接触过它莫西芬的儿童都是健康的，作者得出的结论是，由于在怀孕期间使用它莫西芬而导致的先天性畸形患病率仍然未知，这表明在肿瘤中使用靶向治疗仍然是一个重要的治疗选择。而采用这种方法的人数一直在稳步增加[43]，怀孕安全数据的缺乏足以提供对牛津医学中心（OCEBM）指南的明确证据提供明确的证据。

当涉及到MESCC孕妇的管理时，一些研究问题仍然没有得到解答。延迟治疗的意义是什么?有哪些替代治疗方式可以在保持健康怀孕的同时控制恶性疾病?如果最终的手术和肿瘤治疗在分娩后延迟，对母亲和婴儿的结果是什么?与哺乳相关的辅助治疗的风险是什么?这一例证性病例和叙述性综述的价值在于，它有助于阐明妊娠MESCC患者的管理;然而，如果我们要共同解决这些悬而未决的问题，我们的社区需要推动包括脊柱外科医生、肿瘤医生、产科医生和放射科医生在内的个别专家之间更密切的合作。

4.摘要和结论

文献和我们自己的经验表明，在一些转移性脊柱病变中，在怀孕的第二和第三个三个月中，可能存在良好的结果。我们认为，在第二和第三个三个月的转移脊髓压缩患者中存在妊娠患者存在强烈的争论。然而，这些案件需要协调外科医生，产科医生，麻醉师，胎儿医学专家和肿瘤学家之间的治疗和密切合作。交付健康的婴儿，保持母亲的生命并同时治疗恶性疾病，不仅代表了一个挑战，而且是一个理想的结果，以及一个非常可行的前景。

如果我们遵循多学科方法，现代治疗方式，适当的设施和对母亲和家人的情感支持，完全可以将怀孕保持健康婴儿，同时提供足够的治疗和跟进 -为母亲为ups。我们的经验虽然有限，但却是压倒性的。我们相信母亲和她未出生的孩子的整体方法。最后但并非最不重要的是，我们认为，孕妇和她的家庭的道德困境和情感压力需要更广泛地解决;因此，在我们看来，建议的组合多学科方法是唯一一个为胎儿和母亲提供优秀成功和积极结果的人。

数据可用性

来自文献搜索（PubMed）的数据可根据要求提供。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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手术中的病例报告

摘要