胃远端切除合并胆管胰管损伤治疗消化性溃疡

摘要

胆管和胰管合并损伤是非常罕见的。在实施良性消化性狭窄的远端胃切除术时，异常的导管解剖、扭曲的十二指肠纤维化和胰腺萎缩容易导致这种不适宜的并发症。这种复杂性带来的技术挑战和管理它所获得的经验是共享的。

1.介绍

易于获得有效的药物治疗和内镜设备使得消化性幽门狭窄(PPS)相当少见。然而，一旦形成，产生的胃出口阻塞(GOO)往往需要手术干预。截尾迷走神经切开术和前胃切除术仍是治疗的金标准[1］．纤维化的强度和由此产生的解剖扭曲是导致胆管损伤的易感因素，在极少数情况下也会导致胰管损伤[2］．术中对此类损伤的发现可能是复杂的，而且治疗迫在眉睫。我们报告了这样一个案例带来的挑战，并讨论了成功的结果的管理策略。

2.病例报告

45岁男性，复发性胃脘痛及呕吐2年。呕吐物体积大，无胆汁，含有半消化的食物。无明显体重减轻或消化道出血史。检查无明显异常，除了轻度脱水和肿胀的胃和连续的飞溅。鼻胃管排出1.2升胃内容物。内窥镜检查发现胃扩张严重，幽门狭窄无法通过，但没有肿块。腹部计算机断层扫描(CT)与内镜检查和活检证实无恶性肿瘤(图1)．诊断为消化性幽门狭窄后，病人接受胃大部切除及迷走神经末段切开术。有强烈的肝纤维化扭曲幽门-十二指肠，使挤出的胆汁分裂。进一步检查和探查发现胆管和胰管意外分离(图)2)．胰头萎缩，胰管与胆管异常结合(P-B型)。鉴于上述情况，我们进行了胰十二指肠切除术(PD)，手术时间为270分钟，失血量为280毫升。术后一切正常，患者于第12天出院。组织病理学报告证实为良性的消化性狭窄，病人在16个月的随访中情况良好。

3.讨论

医源性双导管损伤不仅不常见，而且可能被低估[3.］．导管解剖异常、十二指肠扭曲纤维化和胰腺萎缩是导致这种不良并发症的原因[4］．上述问题也使得对这些伤害的检测迫在眉睫;因此，对这种复杂性的认识是必要的。广泛的暴露，充分的十二指肠切开术和探查是评估损伤程度所必需的。术中胆管造影/导管造影可能有额外帮助。

虽然可以尝试通过支架将导管重新植入十二指肠，但萎缩的胰头、对泄漏/晚期狭窄的恐惧以及随后的并发症使这种选择不可取。此外，经4Fr双J支架中断PDS 6/0后(切除一端后)初次端到端导管吻合后，损伤胆管的Roux-en-Y肝空肠吻合术并将损伤胰管植入十二指肠侧壁，尽管技术要求较高，但也提供了其他选择[5］．另外，切除的胰管也可采用Beger手术或胰胃造口术。

虽然未扩张的胆管/胰管和软的胰腺是易泄漏的因素，但我们在PD方面的专业知识，高容量中心和低发病率和死亡率，使我们决定选择这种方法来挽救[6，7］．软的胰腺和狭窄的导管是更好的浸泡在胃由于技术上的方便。然而，在专业人员的帮助下，在术中内镜下，胰管-粘膜空肠吻合术(改良的海德堡技术)是一种效果良好的选择，正如本例所做的[8］．对于无扩张胆管(肝-空肠吻合术)，最好采用广角铲刀或在胆囊管插入处使用米勒袖口进行空肠吻合。

在16个月的随访中，我们证明了我们选择的抢救方法是正确的。

4.结论

医源性胰腺和胆管损伤是罕见的，但可能在良性幽门狭窄的胃切除术。对这一并发症的认识对于术中迅速发现是必要的。胰十二指肠切除术被证明是解决这一并发症的有效方法。

数据可用性

没有透露。

患者提供发表患者信息和图像的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

致谢

作者要感谢Saranga Bharathi Ramanathan博士和Gautham Krishnamurthy博士在文章准备期间的贡献。

参考文献

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