一种新型装置预防开腹筋膜缩回

摘要

开放的腹部需要加强和具体的治疗。住院时间长，治疗持续时间长，死亡率高，异变材料或复杂的缝合技术延迟和延迟的伤口闭合，以及后续手术的需要，都需要实施新的治疗方案。本病例展示了一种新产品(筋膜腹)的使用，以防止筋膜缩回开放腹部的一个抽管，意识病人四象限腹膜炎穿孔阑尾炎。控制，前定向筋膜牵引50-60牛顿防止筋膜收缩期间开放治疗腹部。一旦水肿减轻，腹部闭合没有困难。这种新形式的治疗是很好的耐受性的患者，并导致明显更快的腹部关闭，没有补片或腹壁重建。

1.介绍

治疗开放的腹部是具有挑战性的，需要所有可用的方法来快速关闭腹部[1]．到目前为止，负压伤口治疗已经被广泛接受和使用[2，3.]．延迟闭合通常需要异变性材料或可能受阻，并可能导致腹壁疝[4，5]．延长的腹部导致肠粘连，肠道瘘和/或域的丧失[6- - - - - -12]．死亡率从12至40%不等;脓毒性来源与较高的死亡率有关[1]．在创伤患者中，早期封闭开放腹部已取得良好的效果。观察到并发症更少，死亡率更低[13- - - - - -15]．开发了一种名为Fasciotens腹部的新型设备，以防止在开放的腹部中的筋膜缩回。体内动物检测实现了阳性结果。Eickhoff等。发现关于用粉碎机与对照治疗的患者群体中闭合力和腹部围绕的有益效果。未观察到通气或致力学参数和/或组织学组织损伤的变化。Eickhoff等。结论是，粉碎机将使初级封闭率较高以及早期关闭[16]．

这个案例在这里提出详细的应用筋膜腹在一个有意识的病人开放的腹部包括可行性和效果的使用。

2.案例介绍

一名36岁的男性介绍了急诊部门的内科，患有非特异性腹部投诉。没有以前的病史。腹部检查显示弥漫性腹痛。实验室检查表明，增加了15.2 mg / dL的CRP，WBC数正常为6,570 /μ.病人入院接受观察。第二天的后续实验室研究显示炎症参数明显增加，白细胞为16,900/μ.c反应蛋白43.61 mg/dl。非特异性腹部症状继续。患者在夜间出现急腹症，进行了手术评估。腹部CT(图1）在回肠阀附近显示了IleoceCal瓣膜，具有可疑的特性。没有腹内自由空气或腹腔/子藻类。

由于影像学检查及症状增加，于治疗第三天行剖腹探查术。我们决定以开放腹部为主，因为明显的肠梗阻与急腹症相结合，预期疾病的严重程度，以及预期腹部的少量空间。患者术前立即给予头孢呋辛1.5 g和Clont 500 mg静脉注射抗生素。继续抗生素治疗:头孢呋辛1.5 g /天3次，Clont 500 mg /天2次。通过上腹部横切开腹术(通过上腹部横切开腹术，我们对腹膜筋膜开裂和疤痕疝的发展有很好的经验)诊断为粪四象限腹膜炎伴混浊液体和穿孔坏疽性阑尾炎。盲肠区、回肠末端和结肠上升段也有严重的炎症(Björck 2c) [17]．因此，我们决定施行右半结肠切开，并辅以机械强化末端回肠横向吻合术。此外，广泛灌洗和腹腔镜放置Vicryl补片(Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA)植入。由于腹部明显的水肿，它被打开了。没有选择筋膜关闭与预期的间隔，也必要的反复灌洗四象限腹膜炎。完全舒张时，起始筋膜距离为12cm。大便性腹膜炎患者于次日进行计划好的手术灌洗。次日第一次腹腔灌洗，仍有四象限腹膜炎，肠水肿明显。关闭腹部是不可能或考虑的。还需要再洗几次。

由于需要小心谨慎的再开腹术可能会涉及腹壁和筋膜收缩以及腹壁的状况，我们决定使用腹筋膜。在此过程中，应用腹筋膜(Fasciotens GmbH, Essen, Germany)来防止开放治疗期间腹壁缩回(图)2和3.)．

在术中应用该系统时，将最初应用于后筋膜的间置补片劈开、翻转，并粘贴于前筋膜层。6条缝线(Vicryl USP 1或2,Ethicon, USA)应用于补片两侧并连接到腹筋膜。采用Suprasorb CNP引流膜(Lohmann&Rauscher GmbH & Co. KG, Neuwied, Germany)、湿纱布和无菌胶粘膜作为整个内脏保护层，覆盖创面。该产品是根据制造商基于缺陷定位和患者大小的建议进行对齐的。将50-60牛顿的拉力施加于腹壁。应用过程中没有技术上的困难。数字4说明设备的安装。

在中间护理站对拔管清醒的患者进行术后治疗。在白天，治疗期为3小时，每一小时的临时喘息期，在此期间，支架与紧急释放按钮上的缝线支架解耦合。在晚上，治疗也被中断。缝合线对角线，在张力下固定，使之进一步，尽管在夜间张力降低。区域麻醉通过胸椎硬膜外导管实施。抗生素静脉注射头孢呋辛和克隆传递，他也接受了强化物理治疗。张力设置沿着色标不断监测，并根据需要调整。

在余下的疗程中，在6天内进行了3次灌洗，腹腔水肿下降。腹膜筋膜治疗第6天最后一次灌洗时，随腹部检查伤口及筋膜边缘。术中测量完全舒张下筋膜距离4cm，完成腹壁闭合(图5)肉眼未见筋膜坏死或损伤。前筋膜层和后筋膜层清晰可识别，可按顺序封闭两层。

在治疗过程中，无论是工作人员还是病人都没有使用上的困难。有时，脱钩治疗中断是由患者自己进行的。8天后患者出院。门诊随访显示伤口正常，患者无症状。他恢复得很好，对于这场严重的疾病没有任何后果。

3.讨论

本文呈现的案例证明了具有新开发的产品的开放腹部的有效处理，该产品通过施加前部定向牵引而在腹部打开时施加前部定向牵引力。牵引载体能够立即使肌肉牵引力诱导，同时腹腔瘤阶段同时具有腹部体积增大和减压。

开放腹部的主要困难是随着时间的延长并发症发生率增加和腹壁的累积收缩[6- - - - - -12]．由于脱发器官，在不增加腹部压力的情况下，不可能有可能的内部定向牵引力。可以基于相关文献估计典型的治疗持续时间。verdam等。18例肠梗穿孔后18例腹膜炎患者报告。张开腹部的平均持续时间为10天（2-39天）。使用腹部回放系统（Abra，Canica Design，Almonte，Almonte，Antario，Canada）与VAC腹部敷料（动力学概念，Inc.San Antonio，TX）或波哥大袋组合，在进一步15天后获得平均闭合（范围7-30天）[18]．在一组157例腹主动脉瘤患者中位时间为2天，术后9天腹壁闭合(IQR 6-15) [19]．相比之下，在本例中，在清洗需要解决后立即关闭。不需要网孔介导牵引或任何其他系统来恢复腹壁。在修正的过程中，甚至有减少的剖腹宽。虽然由于腹腔体积的原因，这种测量方法容易出现误差，但必须强调的是，筋膜边缘的典型增宽实际上是颠倒的，而是近似的。腹壁闭合成功后，无需补片或整形重建。在最后一次灌洗当天关闭。

我们对Wittmann补丁的经验很少，没有Abra设备。我们只使用了几次Wittmann补丁并丢弃了它不是很成功：（1）贴片撕开筋膜和（2），它导致水平拉动效果，这又增加了腹内压力。

在其他报道的队列中，一旦腹腔内检查恢复正常，则需要进一步延迟和修改。需要进一步修订的数量只有Acosta等人给出，他们报告了腹壁关闭前的中位数4次修订(IQR 2-6) [19]．

从DRG(德国诊断病例系统)计费系统的经济角度来看，入院时间也是相关的。Verdam等人的平均住院时间为65天，其中20天在重症监护病房[18]．Acosta等报道的中位住院时间分别为31天和15天[19]．本病例共住院16天，其中6天在中间护理站。与相关文献相比，住院人数的减少已经相当可观了。然而，本例年轻患者无共病，不需要通气，DRG评分较低。从经济角度看，上述案例似乎很有希望。然而，需要更大规模的试验来分析成本效益。

提出的案例中的一个额外创新涉及将医疗装置放在胸腔和前骨盆环上。根据制造商的说法，这是一个有意识的患者的第一个应用程序。在没有可比产品的情况下没有机械通风参数，只能在自发呼吸，有意识的患者中评估主观感觉。该患者耐受良好的处理，包括胸腔和盆腔压力。他不需要通过透耳导管给予的镇痛。中间护理单位的护理或医疗保健没有明显的额外要求。患者所需治疗突破的系统的拆卸通常由患者自己进行。产品的处理也可以被描述为主要是不言自明的。

负压伤口治疗（NPWT）经常用于开放的腹部患者，但不是我们中心的有利治疗选择。我们对其进行了一些不好的经验，例如，肠穿孔。Fasciotens代表报告称，几个中心已成功地与Fasciotens腹部成功结合。但是，没有关于结合相关文献中的治疗的数据。未来的研究应该关注这个并评估可能的有益效果。

限制包括这是一个单独的情况。也应考虑是否有复杂因素或共病。长期的随访和前瞻性的比较研究与其他治疗方案是不可用的。然而，根据制造商的说法，一些已经在进行中。在更大的患者队列中，缝合率、治疗时间、牵引对筋膜的影响以及治疗过程中可能出现的切口疝应特别注意。

应该再次指出，早期和直接的腹壁封闭是年轻患者的基本医疗效益。因此，防止筋膜缩回的基本原理承诺对腹部的治疗具有实质性的改进。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

参考

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