乔 肿瘤学杂志 1687-8469 1687 - 8450 Hindawi 10.1155 /四百十八万六千八百五十七分之二千○二十○ 4186857 研究文章 分流回肠造口术时间为回肠造口术相关并发症的主要决定因素直肠癌的手术治疗后 https://orcid.org/0000-0002-3906-2538 Hacim 纳迪尔阿德南 1 https://orcid.org/0000-0002-6333-4919 Akbas的 艾哈迈德 1 梅里克 Serhat 1 Altinel Yuksel 1 Karabay 出席 2 Yavuz的 二崁 1 怎么样 Ozkan 1 普外科 巴格希勒培训和研究医院 伊斯坦布尔 火鸡 beh.gov.tr 2 Surp Pırgic亚美尼亚医院 伊斯坦布尔 火鸡 2020 7 4 2020 2020 29 11 2019 16 03 2020 7 4 2020 2020 Nadir Adnan Hacim等人版权所有 这是知识共享署名许可，允许在任何媒体不受限制地使用，分发和复制下发布的开放式访问文章，提供原工作正确引用。

背景。本研究旨在探讨与回肠造口并发症的直肠癌患者，包括那些谁接受新辅助治疗的发展的相关因素。 方法。这项回顾性试验包括连续133例谁接受手术治疗直肠癌临时分流回肠造口术。患者的人口统计学特征以及前和postclosure结果和并发症进行分析。 结果。在logistic回归分析中，回肠造口持续时间较长是回肠造口术后任何并发症的重要独立预测因子。3 - 6个月、>6个月与<3个月回肠造口时间的优势比分别为:OR, 4.5 (95% CI, 1.2-16.7)， p = 0.023 ;和OR，15.2（95％CI，3.1-75.2）， p = 0.001 。另外一个逐步模型也确定了高血压是一个重要的预测因子。在logistic逐步回归模型中，辅助放化疗是“回肠造口闭合术后任何与回肠造口相关并发症”的重要独立预测因子:OR, 4.5 (2.0-10.2)， p < 0.001 。 结论。回肠造口的持续时间似乎是回肠造口相关并发症的主要决定因素。接受新辅助或辅助治疗的患者回肠造口手术时间较长，这可能与外科医生的担心或并发症本身有关。

 1.介绍

在全球范围内，结直肠癌是女性第三常见癌症，男性第二常见癌症，且发病率不断上升[ 1]。因此，2018年全球新增结直肠癌确诊病例超过180万，同年记录的死亡病例为88.1万[ 1]。从直肠结肠直肠癌起源于近30％的患者。基于与术前明确肿瘤分期，提高手术技巧，新辅助放化疗治疗，辅助治疗多学科的管理目前的战略已经导致患者的直肠肿瘤中提高无病生存率和总生存率 2]。在外科实践，全系膜切除（TME）是用于治疗晚期肿瘤直肠[标准外科手术 2]。TME的最显著并发症是结肠吻合的泄漏，这已经报道了3％至发生的情况下，[19％ 3]。

虽然转向回肠造口术可以减轻的吻合口漏的后果的严重性，与造口的各种并发症，可能会发生[ 3， 4]。所报告的造口相关的并发症发生率17％和45％[之间变化 3- 五]。除围手术期并发症(梗阻、造口部位感染、造口旁疝、电解质失衡等)外，还可因自我形象扭曲而导致心理困扰。此外，有报道称这些患者的生活质量受损[ 4]。因此，尽管术后尽早关闭回肠造口是外科医生和患者的优先考虑[ 4， 五，延迟也并不少见，主要是由于吻合部位并发症或肿瘤辅助治疗等危险因素[ 6]。另外，骨盆照射（新辅助放疗）施加进一步的风险和回肠末端可以暴露于辐射;因此，新辅助治疗可能会增加在回肠造口部位并发症的风险[ 6， 7]。

目前，还没有达成共识存在关于患者回肠造口的关闭最佳时机谁接受手术的直肠癌，尤其是对于那些谁收到新辅助放化疗。外科医生显示显著变化对于造口术逆转的做法[ 3， 8]。在这项研究中，我们的目的是评估那些在直肠癌患者，包括那些谁曾接受新辅助治疗的回肠造口术相关的并发症产生影响的因素。

 2.方法 2.1。病人

本回顾性研究纳入2013年2月至2018年10月间行手术切除(伴或不伴新辅助治疗)并施行临时回肠造口的直肠癌患者。我们排除了同时患有炎症性肠病(溃疡性结肠炎和克罗恩病)的患者。人口统计和临床参数从患者档案中提取。研究影响回肠吻合术相关和结肠吻合术相关并发症的因素及总生存率。

 2.2。结果测量

成果的措施，有可能回肠造口有关的并发症，无论是在其存在或关闭后。Development of following ileostomy site-related complications, metabolic complications, and distal anastomosis-related complications when the ileostomy was in place were examined: stomal stenosis/obstruction, retraction (displacement below 1 cm skin level), skin irritation, ischemia, parastomal infection (observed erythema, swelling, pus discharge), parastomal hernia/prolapses, acute renal failure, electrolyte imbalance (hyponatremia or hypokalemia), stenosis of colorectal anastomosis, leakage of colorectal anastomosis, and intraabdominal abscess related to colorectal anastomosis (pelvic abscess). In addition, four combined outcome variables were examined: “any ileostomy site-related complication,” “any distal anastomosis-related complication,” “any metabolic complication,” and “any complication during ileostomy”. The examined postileostomy closure complications were as follows: postclosure obstruction of ileum, leakage, stoma site infection, reoperation, intraabdominal abscess (ileostomy related), diarrhea, and a combined complication variable “any complication after ileostomy closure.” Survival data were extracted from patient files or obtained by phone contact. All complications were also classified using Clavien–Dindo grading system from grade I to grade V [ 9]。

 2.3。统计分析

数据分析使用IBM SPSS Statistics version 21.0软件(SPSS Inc.，芝加哥，IL)。适当时，描述性数据以数量(百分比)、均值±标准差和中位数(范围)表示。根据数据的正态性和组数，连续变量的比较使用学生的 Ť-检验，单因素方差分析，Mann-Whitney ü或Kruskal-Wallis测试。分类变量采用皮尔逊卡方检验或费舍尔精确检验进行比较。使用logistic回归模型来确定并发症结果的重要独立预测因子。总生存率定义为手术治疗和死亡之间所经过的时间。生存率采用Kaplan-Meier分析，组间比较采用log-rank检验。一个 p 值< 0.05为差异有统计学意义。

 3.结果 3.1。患者特征

表格 1人口统计显示所有患者的临床特点。绝大多数患者有腺癌，几乎一半是在Ⅰ期超过半数接受新辅助治疗（52.6％），几乎一半接受辅助治疗（46.6％）。回肠造口术的平均时间为6.4个月;和41（30.8％），20（15.0％），和72（54.2％）患者为<3个月，6-9个月，和> 6个月，分别回肠造口术。

病人的特点。

特征 ñ= 133
年龄，y，平均值±标准差(中位数，范围) 61。3 ± 13.5 (63, 32–87)
男性的性别 82（61.7％）
BMI（公斤/米2） 27。87 ± 5.70
术前状态
亚撒的分数
1 69（51.9％）
2 41（30.8％）
3. 19（14.3％）
4 4（3％）
血红蛋白，g/dL，平均值±SD 12.6±4.1
白蛋白，g/dL，平均值±SD 4.1 ± 0.9
糖尿病 37（27.8％）
高血压 67（50.4％）
肿瘤特征
组织学类型
腺癌 121（91.0％）
粘液腺癌 10（7.5％）
印戒细胞癌 1（0.8％）
神经内分泌肿瘤 1（0.8％）
Tumor diameter, cm (mean ± SD) 4.5±1.5
阶段
我 63例(47.4%)
我I 19（14.3％）
我II 44（33.1％）
我V 7 (5.3%)
年级
我 73例(54.9%)
我I 44（33.1％）
我II 15 (12.0%)
距离肛门边缘，cm，平均±标准差 8。0 ± 2.7
新辅助治疗
 No neoadjuvant treatment 63例(47.4%)
新辅助放疗 26 (19.5%)
新辅助radiochemotherapy 44（33.1％）
Neoadjuvant-surgery持续时间、 * days, mean ± SD, (median, range) 79。1 ± 42.0 (75.5, 9–201)
辅助治疗
没有辅助治疗 62（46.6％）
 Adjuvant chemotherapy 22（16.5％）
辅助radiochemotherapy 49（36.8％）
回肠吻合术时间，天，平均±SD，(中位，范围) 194。8 ± 120.0 (195, 16–670)

除非另有说明，数据以频率(百分比)表示。 * 接受新辅助治疗的患者结束新辅助治疗和手术之间的时间。

 3.2。回肠造口术并发症的预测因素

在的潜在因素单变量分析，高血压的存在，阶段II-III期疾病，新辅助治疗（化疗或放化疗），辅助治疗（化疗或放化疗），和回肠造口术的持续时间较长（> 3个月），用更频繁的相关联合并结局“回肠造口术过程中的任何回肠造口术相关的并发症。”多因素分析与鉴定回肠造口的唯一更长的持续时间为回肠造口术中发生并发症的显著独立预测常规逻辑回归。当与<病程3个月，3-6个月和> 6个月的持续时间回肠造口术具有以下优势比：OR，4.5（95％CI，1.2-16.7）， p = 0.023 ;和OR，15.2（95％CI，3.1-75.2）， p = 0.001 。然而，在采用logistic逐步回归模型时，高血压也是“回肠造口术中有无并发症”的重要独立预测因子:OR, 2.6 (1.2-6.0)， p < 0.021 。

 3.3。并发症的预测回肠造口术之后闭幕

在单因素分析中，II-IV期疾病、新辅助治疗、辅助放化疗、回肠造口术时间延长(>6个月)与“回肠造口术后任何与回肠造口相关的并发症”的联合结局更为频繁。在常规logistic回归分析中，这些因素均不能作为“回肠造口闭合后任何与回肠造口相关的并发症”的显著独立预测因子。然而，当采用logistic逐步回归模型时，辅助放化疗是“回肠造口闭合术后任何与回肠造口相关并发症”的重要独立预测因子:OR, 4.5 (2.0-10.2)， p < 0.001 。

 3.4。回肠造口术时间和并发症

表格 2示出了每个单独的并发症通过回肠造口术的持续时间的比较或合并的并发症变量。一些复杂变量的频率例谁回肠造口超过3个月，持续时间回肠造口超过6个月的时间似乎不会造成即使是高风险的几个这些变量中更高。此外，在回肠造口关闭的时间住院时间是显著更长患者认为有> 6个​​月的回肠造口相比时患者认为有<3个月回肠造口（8.1对比5.1天， p < 0.001 )。表格 3基于Clavien-Dindo分级系统的并发症显示了分级。每级的并发症的数量为显著更高，因为时间间隔之前和之后的回肠造口术闭合增加（ p < 0.05 )(表 3)。

回肠吻合术时间与并发症发生率的比较。

并发症 <3个月 ñ = 41 3 - 6个月 ñ = 20 > 6个月 ñ= 72 p
回肠造口术期间的并发症
回肠造口术相关的网站
  Stomal stenosis/obstruction 0 0 11 (15.3%) 0.006
收缩 1（2.4％） 1 (5.0%) 9（12.5％） 0.148
皮肤过敏 5 (12.2%) 3 (15.0%) 19 (26.4%) 0.160
缺血 1（2.4％） 0 18（25.0％） 0.001
  Parastomal infection 0 1 (5.0%) 20（27.8％） <0.001
Parastomal疝/脱出 0 2 (10.0%) 5（6.9％） 0.166
任何回肠吻合术部位相关的并发症 7 (17.1%) 7（35.0％） 44 (61.1%) <0.001
遥远的吻合相关
结直肠吻合口漏 1（2.4％） 2（10％） 9（12.5％） 0.197
结直肠吻合口狭窄 1（2.4％） 1 (5.0%) 14 (19.4%) 0.016
  Intra-abdominal abscess (pelvic) 1（2.4％） 3 (15.0%) 14 (19.4%) 0.039
任何与吻合术相关的并发症 2 (4.9%) 4 (20.0%) 27 (37.5%) <0.001
 Metabolic
急性肾功能衰竭 1（2.4％） 1 (5.0%) 7 (9.7%) 0.315
低钾血症、低钠血症 0 3 (15.0%) 8 (11.1%) 0.059
任何代谢并发症 1（2.4％） 4 (20.0%) 14 (19.4%) 0.033
回肠吻合术中任何并发症 10（24.4％） 11（55.0％） 57 (79.2%) <0.001
回肠吻合术后的并发症
阻塞(回肠造口术吻合术) 5 (12.2%) 2（10％） 16（22.2％） 0.258
泄漏回肠造口术 0 1 (5.0%) 7 (9.7%) 0.110
气孔部位感染 1（2.4％） 3 (15.0%) 20（27.8％） 0.003
 Reoperation 2 (4.9%) 1 (5.0%) 6 (8.3%) 0.737
腹腔内脓肿(与回肠造口术有关) 0 1 (5.0%) 9（12.5％） 0.048
 Diarrhea 3 (7.3%) 5 (25.0%) 10（13.9％） 0.165
回肠吻合术后的并发症 11 (26.8%) 10（50.0％） 45 (62.5%) 0.001

根据Clavien-Dindo分类并发症的频率的比较。

Clavien-Dindo分类 在回肠造口术的并发症, ñ(%) 回肠造口关闭后的并发症， ñ(%)
<3个月 3 - 6个月 > 6个月 p <3个月 3 - 6个月 > 6个月 p
I级 7 (8.9%) 10 (12.8%) 17（21.8％） 9 (13.6%) 5 (7.6%) 30（45.5）
二级 0 0 0 0 0 0
等级IIIa受体 3（3.8％） 5 (6.4%) 27（34.6％） 0 4 (6.1%) 9 (13.6%)
等级IIIb族 0 0 0 2 (3%) 1（1.5％） 6 (9.1%)
第四等级 1 (1.3%) 1 (1.3%) 7 (8.9%) 0 0 0
Ⅴ类水质 0 0 0 0 0 0
总计 11 (14.1%) 16 (20.5%) 51 (65.4%) <0.001 11（16.7％） 10 (15.2%) 45（68.1％） <0.001

尽管频率相对较低，个别并发症多因素分析来完成。除了与回肠造口术的持续时间显著协会，只有高血压存在出现几个结果的显著预测：任何代谢并发症（OR，9.3（1.2-7.8） p = 0.032 )和回肠造口闭合后梗阻(OR, 6.4 (1.6-26.3)， p = 0.010 )。

 3.5。与新辅助治疗和辅助治疗的关系

虽然单因素分析确定了这些因素和某些并发症的风险增加的相关性，但这些相关性在多因素分析中并不存在。另一方面,回肠造口术的持续时间延长了病人新辅助和辅助治疗。对于新辅助治疗，分别为270.5天和110.7天( p < 0.001 ），相对于未接受新辅助化疗的患者。对于辅助治疗，这是267.8与111.2天（ p < 0.001 ），相比于未接受辅助治疗的患者。

 3.6。回肠造口术的持续时间和生存之间的关联

Survival data were available for 125 patients with a mean follow-up duration of 25.3 ± 12.4 months. Mean overall survival was similar across three different groups of ileostomy duration: 52.7 ± 4.3, 51.0 ± 4.9, and 45.1 ± 2.9 months for <3 months, 3 to 6 months, and >6 months ileostomy duration, respectively.

 4.讨论

在接受手术的低洼直肠癌患者，转移回肠造口术降低频率和结肠吻合口并发症的严重程度，尽管它本身可能导致严重的并发症。之前或直肠术后同步放化疗也可以提高回肠造口术相关并发症的风险。在这项研究中，我们观察到延迟回肠造口术逆转（6个月以上尤其是）对回肠造口术相关的发病率显著的影响。据我们所知，这项研究是为数不多的已发表的研究还考察了并发症的新辅助都和辅助治疗的效果回肠造口术在直肠癌患者关闭后的一个。

不仅辅助放化疗也是新辅助治疗似乎有两个结肠和小肠吻合诚信不良影响，这两种治疗方法可以通过结率增加和回肠造口并发症[延迟关闭回肠造口术 2， 五， 8， 10]。然而，由于在不同的中心使用不同的放疗方案等因素，通常无法就这些不良反应的程度达成明确的共识。在我们的研究中，给予患者40 - 50 Gy的辐射剂量，接受新辅助和辅助治疗的患者回肠造瘘持续时间更长。这些观察结果与先前一些试点研究的结果一致[ 2， 10- 13，可能反映了外科医生不愿意承担吻合口瘘相关的风险[ 14]。此外，另一个可能的解释可能是，在接受放疗和化疗的患者中，回肠造口相关并发症的发生率较高。此类并发症可能会阻碍某些患者的及时闭锁[ 15]。其中结肠吻合口漏是最主要的并发症，Phatak等的研究报道有13.9%的病例发生结肠吻合口漏[ 14]。比化放疗等几个因素可能影响在结肠吻合包括吻合，技能的方法和外科医生的专业知识，并吻合的程度的泄漏风险。在目前的研究中，直肠手术是通过使用同样的程序相同的手术小组完成。In our series, early and delayed reversal groups exhibited some differences in terms of the rate of anastomotic leakage (2.4% for < 3 months, 10% for closure between 3 and 6 months, and 12.5% for > 6 months), although the observed differences were insignificant. It appears that the leakage of the colonic anastomosis may be the single most important reason for surgeons to avoid early closure of a stoma.

在这些患者中要考虑的另一点是回肠造口术和回肠造口上的相关并发症效果的持续时间。在这方面，一些研究主要集中在早期和延迟回肠造口术逆转的时间，并研究关闭的时机对发病率和死亡率的影响[ 1， 4， 10， 11， 15- 17]。Rubio-Perez et al。 4和Danielsen等人[ 16报告说，延迟关闭导致回肠吻合术部位相关并发症的高发生率。同样，一项随机临床研究[ 15]和一个大型综合荟萃分析[ 11显示早期封闭组的医疗和手术并发症(特别是小肠梗阻)发生率较低。在我们的发现中，在回肠造口手术时间超过3个月和回肠造口手术时间超过6个月的患者中，一些并发症的发生率更高。延迟闭合的回肠造口部位并发症发生率为61.1%，而早期(<3个月)和中间闭合(3 ~ 6个月)组的发生率分别为17.1%和35%。这些观察结果与之前的一些研究一致[ 五， 10， 15- 17]无不流露出并发症的更高速率随着时间造口和预防并发症的所有主张早期气孔关闭。这是特别相关的，因为并发症如造口周围皮肤炎，电解质异常，肠梗阻，急性肾功能衰竭，脱水和造口旁疝可延迟佐剂化疗的开始。在另一方面，延迟造口闭合本身可以用对生活质量显著的负面影响相关联，通过其对性，体图像，应力水平的影响，以及造口袋的存在[ 17， 18]。

当然，回肠吻合术的时机应根据患者的临床情况而定。例如，良好的代谢状态和良好的术后期是回肠造口关闭的重要指征。对于经仔细评估无吻合口漏或吻合口僵硬临床或影像学征象的患者，早期闭合造口可能是一种可行的选择，有助于减轻造口带来的社会、生理和心理负担[ 五， 18]。但也需要注意的是，有作者发现早期关闭临时回肠造口对健康相关生活质量指标没有影响[ 19]。

因为它是由先前的研究证实[ 8]，二者术前和术后放射治疗可能是有风险的对造口闭合。在我们看来，这将是安全的此类患者保持了一段时间的气孔不再采取必要的措施后。

我们的研究有一定的局限性应该提及。首先，这是在一个单一的中心相对少数病例的回顾性分析。由于研究的回顾性设计，我们无法分析，因为数据不完整的吸烟和酗酒等。此外，患者在大约回肠造口闭合的时间决定总体健康状况的影响没有进行分析。欲望的患者回肠造口早闭，造成了关闭延迟辅助治疗的必要性，外科医生为回肠造口的封闭不同的方法可能是在封闭的时机的其他变量。因此，无论是患者 - 医生和外科医生相关的因素可能会导致该研究选择偏差。有些分析可能还没有足够的统计力量，以显示比较有统计学意义。此外，由于我们的一些案件是外国人（主要来自叙利亚），或在土耳其远的地方居住，回肠造口术相关的并发症不能在这些受试者随访。

总之，回肠造口术的持续时间似乎是回肠造口并发症的主要决定因素。特别值得注意的是回肠造口患者的病程长谁接受新辅助或辅助治疗，这可能归因于有关在这些患者或并发症自身并发症的可能性更高外科医生的关注。因此，它似乎也合情合理，以尽早如果病人的条件允许关闭回肠造口术。与更大和更均匀的患者样品进一步的前瞻性研究将揭示更多的光在这个问题上，特别是对于在相关的回肠造口术或远端吻合并发症方面亚组之间的差异的鉴定。

 数据可用性

支持本研究结果的回顾性数据可从通讯作者处获得。

 的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

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