肾衰竭,需要透析或肾移植,继续上升,在美国和世界其他地区( 1]。治疗肾功能衰竭也消耗大量医疗资源的共享,代表超过7%的医疗保险索赔和支付每年350亿美元的医疗保险成本( 2]。

肾移植是治疗肾功能衰竭患者的首选,因为增加的预期寿命和更高的生活质量 3]。同种异体移植物移植也比慢性透析,更具成本效益的预测成本每质量调整生命年(QALY) HLA-compatible活体供体移植估计为39939美元相比,透析72476美元( 4]。

成功的移植患者的临床问题是被拒绝。在五年具有重要,肾移植存活率低至71% ( 5]。标准的护理协议建议定期监测检测和治疗早期的拒绝,这是通过检查尿肌酐和蛋白尿的常规活检和/或定期间隔(具有重要的意义 6]。

早期发现和治疗的临床效用的同种异体移植物排斥反应是行之有效的 7, 8]。我们调查的实践具有重要的肾脏科医师照顾肾移植患者在美国我们特别感兴趣的场景只有温和的拒绝或没有高程的肌酐和患者肌酐升高以外原因被拒绝。

我们进行了一项前瞻性、横断面研究的评估和护理的肾移植患者具有重要的代表性的研究者。我们问执照和/或奖学金培训医师照顾三种不同类型的典型案例反映出post-renal移植人口具有重要的意义。我们使用的临床表现和价值(CPV)模拟病人来衡量供应商在三种类型的病人。从他们的CPV的病人,我们总结和比较肾脏科医师检查,如何工作,诊断和治疗的患者具有重要的意义。

临床表现和价值小插曲。我们创建了九CPV情况下,划分为三种类型的病人情况之一:(1)主动拒绝与适度增加肌酐轻度至中度蛋白尿,(2)亚临床排斥在病人没有改变他们的肌酐,和(3)患者肌酐升高从另一个足以危害肾脏的侮辱,但是没有拒绝。这些9例和三个亚型总结在表 S1。

CPV模拟病人已经验证标准化病人和已知反映实际护理(见补充盒子 1详情(cpv) 9]。CPV患者已经广泛用于各种研究多年临床实践(评估和比较 10, 11]。CPV,医生病人的询价,回顾历史,和秩序的实验室测试和过程就像在一个实际的病人的访问。这些开放式查询保健的cpv分为四个领域:(1)执行一个物理,(2)订购诊断检查,(3)作出诊断,和(4)确定治疗计划和跟踪。每个装饰图案有57和66年之间基于证据的评估标准。评分报告所请求的项目参与者的比例结合这些标准。进这些小插曲,两个内科医师independently-compared医生的反应与明确的以证据为基础的情况下,预先确定的标准和第三个医生判决在分歧的情况下在任何个人的标准。因为所有的医生照顾病人的同一组,CPV小品文调整治疗变化和临床实践提供一个清晰的测量变化( 12]。

医生的选择。2018年11月和12月之间,我们随机招募的研究参与者超过10000执业医师的列表。招聘列表是来自有关医生接触的文件,包括劳动力数据库列表服务,和花名册医疗协会、医院、专业组织和国家会议。合格的参与者必须(1)医师执照或奖学金在肾脏学训练,(2)有两个和40年的post-residency或者post-fellowship实践,和(3)有一个活跃的小组至少5肾移植患者。

那些符合资格的标准,完成了15-question过滤网被邀请参加。医生注册入学一直持续到170年或更多。我们分层招聘医生特点,包括区域地理、年龄、性别、大小和实践,是代表肾脏劳动力在全国范围内(见表 S2)。

分析。主要结果评估通常拒绝是正确诊断,在什么条件下进行活检,治疗减少拒绝是否适当,即。,以证据为基础的。我们试图确定的进一步评估实践相比,以证据为基础的指导和卫生保健利用率和成本相关的检查和治疗。卡方测试和逻辑回归模型用于分析涉及到二进制的结果变量。所有占据14.2中进行了分析。

道德。这个研究是符合道德标准进行,Advarra机构审查委员会批准,哥伦比亚大学医学博士,在clinicaltrials.gov上市( NCT03765203)。从所有参与者获得知情同意。

医生的调查。从超过10000执业医师列表,我们连续招募了195名医师同意参与。其中,17个不符合合格标准,3人拒绝进一步参与,离开总共有175人加入到在线学习。之前做的情况下,每个医生被要求完成一个简短的医生问卷对他们的背景和当前实践设置(表 1)。98.3%是在肾脏学执照,1.7%是只在内科医学执照,但完成了肾脏学奖学金。按年龄,20.6%是40岁以下,56.0%是40到54年,23.4%的人年龄在55岁以上。如肾脏学劳动力在一般情况下,绝大多数(81.7%)的研究参与者是男性。所有参与者平均14.6±8.1年的实践经验,目前每年照顾197肾的患者具有重要的意义。80.2%的工作在城市的位置。超过40%的供应商在四个或更多实践地点但只有14.9%在医院工作实践。在移植中心和60%,其中,20.0%的人表示,他们的中心进行常规监测活检52.4%所有的患者具有重要的意义和常规活检仅选择病人。

总体来说,每个参与者175医生照顾三个CPV患者共计525 CPV模拟的情况下完成。在这些情况下,我们评估的诊断准确性,适当的和低价值活检率,如何实践协议相比,和医疗费用。

诊断准确性。我们发现供应商正确认证拒绝(活跃和亚临床)34.0%的时间。然而,一个重要的差异检测基于拒绝是否活跃或亚临床(57.5%比10.3%,p < 0.001)。在患者具有重要的肌酐升高由于其他原因,正确的诊断是达到79.4%的时间。

活检率。在临床症状的情况下拒绝,47.4%活检。结果是给那些做了活检,证实这些病例被拒绝。在那些没有症状或拒绝的迹象,10.9%的患者检查,再次获得结果,证实有排斥反应的证据。

对175例肌酐升高但最终没有拒绝的病理证据,36.0%被活检。在大约三分之一(66/175)在这些病例中,一个以证据为基础的活检是合适的和活组织检查是27.3%的时间完成的。然而,三分之二的情况下与肌酐升高,活检并不表示(109例)活检是在41.3%的情况下完成的。活检率两组之间的差异,而不同,并不能证明显著(p = 0.074)。值得注意的是,在三分之二的情况下活检并不表示,活检结果(后面)没有增加提供者的诊断准确性(80.4%的准确率,对于那些没有秩序活检为那些比77.8%;p = 0.700)。

我们比较肾脏科医师在移植中心使用协议肾脏科医师在移植中心没有,我们没有发现不同活检率。在中心使用协议,包括监视活检,活检是34.8%的时间。在中心使用协议并不总是做常规监测,活检是31.5%的时间。在中心,没有使用协议,活检是27.3%的时间。这些三组之间无统计学差异(p = 0.634)。这种无意义的趋势是健壮的即使爆发拒绝由活性(p = 0.550)或亚临床病例(p = 0.090)表示拒绝。

来确定供应商或实践特征做了活检订购更有可能的是,我们进行了多变量逻辑回归,因变量是恰当的(实证)活检(表 3)。我们发现年长的提供者(55岁以上)的可能性大大减少(业主的0.47,95% CI 0.23 - -0.99)比40岁以下的研究者,而那些工作在医院(业主的2.81,95% CI 1.47 - -5.38)明显更倾向于活组织检查。

实践与Evidence-Based-Guidance。活检率之外,我们发现广泛实践变化的研究者对显式计算,以证据为基础的标准(图 1)。的平均总分情况下是46.7%±16.0%和四分位范围(差)是36.7% - -58.6%。在保健领域,供应商取得了最高的平均分数体检(77.7%±22.4%)。分数降低了在随后的领域:诊断为47.8%±33.3%,诊断治疗+分数34.2%±24.8%(表 2)。降低分数在后者领域不足为奇,因为性能依赖于早些时候的信息的获取和使用领域。例如,在例拒绝,我们发现供应商订购IV类固醇只有26.3%的时间(41.7%活跃在亚临床病例和10.9%情况下,p < 0.001)。有趣的是,在这种情况下,有必要对供应商调整他克莫司剂量,提供适当减少剂量78.9%的时间只有适当增加剂量只有21.9%的时间。

护理成本。最后,我们看了利用率和低价值关怀的成本。我们发现供应商订购一(0.9±1.4)低价值的诊断测试,即。,a test not necessary to reach the correct diagnosis, at a cost of $229±$567 per case. This amounts to $120,000 in potential savings from the 525 cases cared for by the 175 providers in the study for one episode of care. As noted above, 41.3% of nonrejection cases had a biopsy ordered. Using a conservative estimate of $1,482 per biopsy (based on 2018 Medicare prices), this amounts to $67,000 and accounts for over one-half of the $120,000.

近年来,总体拒绝利率下降但这并没有导致长期移植物存活率显著改善( 13]。及时识别和治疗明显临床和亚临床排斥移植物失功是预防长期的基础( 14]。我们调查了诊断和治疗的准确性在全国执业医师照顾肾脏排斥在患者具有重要的意义,有特别的兴趣活检率,以证据为基础的实践,和医疗费用。

在三种常见的情况,我们发现护理实践差异很大,常常倾斜远离以证据为基础的做法。在临床上活跃拒绝与肌酐上升情况下,只有47.4%的供应商订购合适的活组织检查,57.7%的正确诊断积极拒绝,部分患者的主要治疗和41.7%的规定。在亚临床排斥患者,没有明确证据活检,10.9%的情况下做了一个活切片检查命令,10.3%有正确的诊断,10.9%接受适当的治疗。

这其中的一个外卖从当前监测测试评估移植肾的功能(肌酐、尿蛋白定量)检测活性不足拒绝早,完全不适用于检测亚临床排斥。急性肾损伤患者不是拒绝,另一个重要发现是,不必要的活检被命令在41.3%的情况下;这些活检没有提高诊断精度虽然他们也增加成本。

标准做法标识拒绝通过升高或血清肌酐上升导致因某种原因活检确认或常规监测经皮活检。有严重的局限性的方法检测拒绝:肌酐既不具体,也不敏感,活检是侵入性的,昂贵的,有风险的。既不满足病人的需要及早发现风险最小或地址误诊问题,确定在这个和其他的研究 8]。在理想的情况下,更少的活检应下令在病人没有拒绝,氮血症患者,更及时和个性化的免疫抑制疗法的使用。证据是混合治疗亚临床排斥(是否有好处 15, 16),虽然在我们的研究中提供者曾活检确诊拒绝更有可能增加免疫抑制。

及时治疗亚临床排斥有潜力提高肾移植患者的长期结果。尽管数据混合,抗体介入拒绝(ABMR)的发展是一个已知的危险因素对肾移植后排斥反应。在最近的一项研究中,亚临床的各种ABMR发展到慢性ABMR [ 17]。同时,其他人推荐的早期治疗ABMR改善结果( 18]。

这项研究有一些局限性。虽然是努力匹配人口执业医师在美国,我们有一个高的男人和中年医生在我们最后的参与者的人口,我们的大多数表示肾脏科医师在移植中心(59.5%)相比,社区。也有调整的可能的病例组合变化,可能还有其他临床场景,会产生不同的结果。在设计这些情况下,然而,我们作出一致努力,目前典型案例代表大部分的患者具有重要的意义。最后,尽管这项研究的本质不允许收集病人的结果数据,我们有医生实践数据使用已知的工具来反映实际练习。

目前,没有明确的指导方针存在分层患者分成不同的高危人群。一般来说,更高的患者拒绝只是更密切的监控,风险及其管理是仅在医生的自由裁量权来处理。这导致高度可变的做法可能会导致次优的结果。更精确的分析,帮助医生管理移植肾的健康,将是理想的。理想的测试应该有明确的阈值表示拒绝与nonrejection并能够区分拒绝与其他肾毒性的原因,如BK病毒血症和药物毒性包括免疫抑制剂用于作战拒绝[ 19]。更好的测试成为可能,调整或减少免疫抑制和预防性抗菌方案和改善风险分层协议。