GRP 胃肠病学研究和实践 1687 - 630 x 1687 - 6121 Hindawi出版公司 10.1155 / 2016/9732039 9732039 研究文章 内镜治疗静脉曲张的方法Hemodialysis-Dependent患者的出血 http://orcid.org/0000 - 0002 - 8752 - 4899 黄 Xiaoquan 1、2 2 马 丽丽 1 曾 小青 2 王 剑 2 程ydF4y2Ba 杰 2 http://orcid.org/0000 - 0002 - 0873 - 9198 程ydF4y2Ba 石药 1、2 2 Irisawa Atsushi 1 内镜中心和内镜研究所 中山医院 复旦大学 上海200032 中国 fudan.edu.cn 2 美国胃肠病学 中山医院 复旦大学 上海200032 中国 fudan.edu.cn 2016年 26 12 2016年 2016年 26 08年 2016年 03 11 2016年 04 12 2016年 2016年 版权©2016 Xiaoquan黄等。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

背景。Esophagogastric静脉曲张的出血导致具有挑战性的情况在慢性肾脏疾病患者维持血液透析。 的目标是。确定患者内镜方法的安全性和有效性hemodialysis-dependent伴随esophagogastric静脉曲张。 方法。综述了医疗记录从2004年1月1日,12月31日,2015年,在我们医院。连续5 hemodialysis-dependent静脉曲张的出血患者进行内镜治疗进行回顾性研究。 结果。病人的平均年龄是54岁(范围34 - 67年),中位随访期为21.3个月(范围7 - 134个月)。所有患者接受heparin-free总共三次血液透析前24小时,不超过24小时,72小时后内镜治疗。他们成功内窥镜静脉曲张的结扎,内镜注射硬化疗法,和/或正丁基cyanoacrylate注入。短期效果是令人满意的和长期随访显示出血。 结论。内镜方法替代选项上胃肠病学的治疗静脉曲张的出血hemodialysis-dependent患者没有严重的并发症。

 上海创新基金委员会科学技术 15411950501 1。介绍

全球患病率和发病率的终末期肾病(ESRD)在世界范围内不断增加,同时死亡率ESRD患者观察到的净减少由于透析和移植 1]。肝硬化ESRD患者增加了并发症和更高的死亡率( 2]。肝硬化的发病率约6.2%的透析在台湾的一个队列研究( 3]。Esophagogastric血管曲张占大约15%的死亡率在一般人群 4]。证据证明内镜方法是最有效的初级和二级预防干预胃食管静脉曲张的出血,推荐为一线的选择( 5]。

然而,明显肾功能受损的患者接受血液透析和伴随肝硬化食道静脉曲张仍然棘手。他们脆弱的止血状态,造成肾贫血、尿毒症的血小板功能障碍,和使用抗凝血剂( 6, 7),导致复发性上胃肠病学出血。Haskal和Radhakrishnan 8)报道,transjugular肝内门体静脉的分流术(TIPS)是有效地控制腹水和dialysis-dependent患者出血但上发表窍门肝性脑病的发生率高。同步肝肾移植(SLKT)是最好的选择为他们考虑生存和质量调整生命年( 9, 10]。然而,它需要时间等待供体和一些病人死于大量静脉曲张的等待期期间出血。内镜治疗可能会选择避免大规模的静脉曲张的出血。内窥镜的担忧是出血和麻醉的风险管理方法。据我们所知,没有文献报道在hemodialysis-dependent内镜治疗静脉曲张的病人被发现。在这项研究中,我们报告我们的经验在控制esophagogastric hemodialysis-dependent患者的静脉曲张的出血。

 2。材料和方法 2.1。研究设计

在这个三级医院回顾性病例系列研究,共有2038名连续住院患者食管胃静脉曲张和/或接受内镜治疗筛选。我们包含了 ( 1 ) 血液透析的患者需要维护; ( 2 ) 通过计算机断层扫描证实有肝硬化患者; ( 3 ) 患者胃镜检查证实有静脉曲张;和 ( 4 ) 患者内镜治疗的二级预防静脉曲张的出血。我们排除了患者内镜治疗开始前血液透析。我们检索病历包括之间的急诊室和从我们的医院门诊1月1日,2004年,和2015年12月31日。终点是在2016年3月31日。所有的通过电话和门诊随访。这个回顾报告了该机构的伦理委员会批准,从每个病人获得的书面知情同意。中值和范围描述定量数据。

 2.2。内窥镜干预

包括使用的设备和药品电子内窥镜GIF-XQ240/260(奥林巴斯、东京、日本),6多波段结扎器(库克内镜,温斯顿塞勒姆,北卡罗莱纳美国)或7多波段结扎器(美国马萨诸塞州波士顿科学,纳蒂克),N-butyl-cyanoacrylate(北京Suncon医疗胶粘剂,北京),lauromacrogol(天宇制药、中国),lipiodol,注射针(奥林巴斯nm - 200 l - 423,东京,日本)。

胃静脉曲张治疗与N-butyl-cyanoacrylate采用三明治法(lipiodol或20%葡萄糖或lauromacrogol-cyanoacrylate-lipiodol或20%葡萄糖或lauromacrogol)。每个cyanoacrylate注入点没有超过2.0毫升,同等体积的lipiodol或20%葡萄糖或2 - 8毫升lauromacrogol由静脉曲张的大小根据我们发表的研究( 11]。多个站点注入试图完全密闭胃静脉曲张在一个会话中。减少静脉曲张的撕裂的风险,针鞘在穿刺部位,防止漏cyanoacrylate和确保varice硬化之前收回喷射器导管。

内镜下静脉曲张的结扎(EVL)是主要的选择治疗食管静脉曲张根据指导方针和我们的经历 12, 13]。结扎应用从1厘米以上z轴螺旋状上升的方式,不超过六、七乐队使用每个会话。内镜注射硬化(EIS)治疗通常在患者进行多个EVL会话,是企图消除小的食管静脉曲张。最初注入开始在z轴,intravariceal或paravariceal注入10 ~ 30毫升每届lauromacrogol注入。后续进行内窥镜检查的时间间隔不少于2个月和治疗重复直到完全闭塞。

 2.3。围手术期管理

所有的病人需要血液透析每周3次。Heparin-free透析进行内窥镜手术和术后的前一天Heparin-free透析进行不超过24小时后,程序,和第三Heparin-free透析是超过72小时后程序完成的。病人没有收到任何其他抗凝药物一周。后来的常规使用肝素透析。他们充分接受质子泵抑制剂(ppi)内镜治疗后,没有使用预防性抗生素。

 2.4。麻醉管理

病人的一般情况应该指定为美国麻醉医师协会(ASA)分类,II, III,这些病人接受了内窥镜(异丙酚镇静 14]。最初的剂量是2毫克/公斤,1毫克/公斤由麻醉师说如果身体运动干扰过程。心电图、血氧饱和度、呼吸速率和无创血压测量监控在内镜治疗。

 2.5。统计分析

与SPSS 23.0软件进行统计分析(SPSS Inc .,芝加哥,伊利诺斯州,美国)。值和范围描述连续数据。

 3所示。结果

五个病人参与这项研究,他们的人口数据表所示 1。五个病人,有三个男人和两个女人的年龄54岁(范围、33 - 67年)和738年的肌酐 μmol / L(范围542 - 1131 μmol / L)的时候第一个内镜治疗。肝硬化的病因包括B肝病毒(HBV), C肝病毒(HCV), drug-induced-liver-injury(帝力)(马兜铃酸和未知的中医草药)。主要疾病与肾功能衰竭有关慢性肾小球肾炎(80%)和马兜铃酸肾病(20%)。在这些患者中,有肝细胞癌(HCC患者1)和另一个以前结直肠癌(CRC,病人4)发展成胃食管静脉曲张和开始维护血液透析。这些患者的肝功能轻度损伤。

人口数据在5个患者进行内镜治疗。

病人数量 性别 年龄 肝硬化的病因 原发性肾脏疾病 肌酸酐( μ摩尔/升) 表皮生长因子受体(ml / min / 1.73米2) 血液透析开始之间的时间间隔和第一次出血(个月) 静脉曲张类型 儿童硬化年级 伴随的肿瘤
1 男性 34 乙型肝炎病毒 慢性肾小球肾炎 738年 7.4 3所示。2 只有EV (G3) B 肝细胞癌
2 男性 51 丙肝病毒 慢性肾小球肾炎 878年 5.6 34.9 只有全球之声(进口) B /
3 男性 54 乙型肝炎病毒 慢性肾小球肾炎 1131年 4.1 105.1 只有EV (G3) B /
4 女 64年 帝力 ∗ 慢性肾小球肾炎 546年 6.8 12.6 电动汽车(G3)和全球之声(GOV-2) 一个 儿童权利公约
5 女 67年 帝力 __ 马兜铃酸肾病 542年 7.4 81.9 电动汽车(G3)和全球之声(GOV-1) B /

乙肝病毒,乙肝病毒;丙肝病毒、丙型肝炎病毒;肝癌,肝细胞癌;CRC,结直肠癌;帝力,药物引起的肝损伤。

表皮生长因子受体,估计肾小球过滤率,使用CKD-EPI(慢性肾脏疾病流行病学合作)方程。

食管静脉曲张,三年级(EV, G3)被定义为大,螺旋状的EV占据三分之一以上的腔。

胃静脉曲张(问)是根据沙林的分类定义为较小的曲率静脉曲张(胃食管静脉曲张1型,GOV-1),大曲率静脉曲张(GOV-2),或孤立的胃静脉曲张类型(进口)。

∗ 由未知的中医草药。

__ 马兜铃酸引起的。

在5例,血液透析和第一内镜治疗之间的时间间隔是37.5个月(范围5.9 - -94.6个月)。总共16个内镜程序进行包括11 EVLs 2 eis, 3正丁基cyanoacrylate注射。内镜治疗表所示的细节 2。所有的程序都是二级预防出血。更改之前和之后的内镜治疗胃静脉曲张如图 1。所有三个cyanoacrylate注入过程立即用8%的冰清洗血液渗出物和被控制的去甲肾上腺素的解决方案。治疗食管静脉曲张结扎和硬化疗法(数字 2(一个), 2 (b), 2 (c))。没有延迟出血观察到当他们回到病房。没有并发症,如感染、大量的出血,或中风观察这些病人。

内镜治疗血液透析病人的细节。

病人数量 第一次出血和治疗之间的时间间隔(个月) 时间间隔 ∗ (个月) 治疗方案 ∗ n u 米 b e r 年代 总治疗 出血(3个月内) 出血(3个月后) 后续(个月) 最终的治疗和死亡之间的时间间隔(个月) 结果
1 2。7 5.9 E V l ∗ 4 和 E 我 年代 ∗ 1 5 是的 是的 64.4 / 2013年SLKT /活着
2 2。6 37.5 NBCA 1.5毫升,NBCA 0.5毫升 2 没有 是的 10.2 3所示。8 在2014年5月,死
3 1.7 94.6 E V l ∗ 5 和 E 我 年代 ∗ 1 6 没有 是的 134.2 / 活着
4 1.8 14.4 NBCA 4毫升, E V l ∗ 1 2 没有 没有 7.7 / 活着
5 8.0 89.9 E V l ∗ 1 1 没有 没有 21.3 21.7 在2013年8月,死

EVL内窥镜静脉曲张的结扎;EIS,内镜注射硬化;NBCA N-butyl-cyanoacrylate;SLKT同时肝肾移植。

∗ 时间间隔:血液透析开始之间的时间间隔和第一次接受内镜治疗。

胃静脉曲张。(一)隔离胃静脉曲张静脉治疗前(4厘米)。(b)注射6毫升lauromacrogol + 1.5毫升lauromacrogol N-butyl-cyanoacrylate + 4毫升。(c)注射后轻度血液渗出物;注射部位与冰冷的去甲肾上腺素冲洗。在注射部位(d)胃溃疡。(e)的疤痕cyanoacrylate注入。10个月(f)胃静脉曲张复发病人(2)。

食管静脉曲张。(一)食管治疗前出现。(b)内窥镜静脉曲张的结扎。(c)食管内镜后外观静脉曲张的结扎手术。(d)全新并发肝肾移植术后食管外观(病人1)。

的5名患者中,只有一个(20%)有经验的出血内镜治疗后3个月和三个(60%)遭受的非致命性出血发作后3个月。平均随访期为21.3个月(范围7 - 134个月)。患者1 2013年获得SLKT没有严重的并发症(图,完全治愈 2 (d))。

 4所示。讨论

越来越多的ESRD患者并发和静脉曲张静脉曲张的出血的管理棘手。的担忧内镜方法出血和麻醉的风险。我们的经验表明,这些患者的内镜下治疗是有效的,相对安全。我们所有的病人的食管静脉曲张在远端食管突出,与“下坡静脉曲张”近端食管在血液透析患者中心静脉导管( 15]。“上山”静脉曲张引起的肝硬化门脉高压更容易出血。内镜方法是有前途的出血管理( 16]。

而受损的肾脏和肝脏功能增加了镇静和异丙酚的风险,一个超短的表演催眠剂。异丙酚被广泛推荐总之内镜程序和优越的病人的耐受性,最大程度的镇静,和恢复室短时间( 17]。只有很少的一部分异丙酚间隙是通过肾脏排除。其药物动力学是最低限度改变患者的肝脏和肾脏功能受损( 18]。病人镇静与异丙酚被证实是安全的和由大量的患者进行内镜微创治疗在我们医院。密切监测血压和限制输液是必需的。

因为我们的患者内镜程序管理急性静脉曲张的出血,异丙酚镇静是可能的在二级预防静脉曲张的出血。镇静有助于病人在治疗的依从的和减少出血的可能性,使注射期间出血容易控制。没有血管的注射的药物很容易导致胃溃疡和精确的血管内注入还可以降低出血风险( 19]。此外,异丙酚是麻醉医师管理,必要时我们可以立即切换到插管。

对安全的长期heparin-free血液透析;然而,暂时heparin-free血液透析不抗凝药物有利于患者内镜程序。围手术期heparin-free透析减少出血内镜治疗期间和延迟出血的风险。

长期出血事件可能是由于高的门户网站在这些患者的压力。然而,因为他们的贫穷的一般条件,可他们都没有肝静脉压力梯度(HVPG)测量。这些病人的实际压力仍然未知。进一步的研究将需要评估更多的病人的长期结果。

总之,hemodialysis-dependent esophagogastric静脉曲张患者内镜方法可能的替代选项提示和SKLT,减少静脉曲张的出血没有严重的并发症的风险。

 信息披露

资助者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。

 相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

 确认

作者要感谢全体员工在胃肠病学、内镜中心和内镜研究所、麻醉学、肾病和部门中山医院,复旦大学,寻求帮助。上海创新基金支持的研究是科学和技术委员会(没有。15411950501)。

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