可恶劣的贫血通常与其他自身免疫性疾病有关，例如Hashimoto病和白癜风[ 1]．严重的维生素B12缺乏病例会导致促红细胞生成和溶血性贫血造成无效[ 2- - - - - - 5]．溶血性贫血的鉴别和检查范围很广，可被伴随的感染和其他自身免疫性疾病所掩盖。历史上，席林试验被用于诊断恶性贫血;然而，随着检测技术的进步，内因因子水平的测定、抗壁细胞抗体、抗内因因子抗体和组织学分析已经出现[ 6， 7]．在此，我们报告一个由血清阴性的萎缩性胃炎引起恶性贫血而致的萎缩性胃炎并发溶血性贫血及无效红细胞生成的病例。

28岁男性，既往有桥本病和白癜风病史，两周运动性眩晕、疲劳、恶心、苍白，间歇性泛黄斑丘疹。他否认有发烧、发冷、关节疼痛、容易擦伤、近期旅行或接触过生病的人。他的初级保健医生最近也因咽炎给予他40毫克强的松口服，每日一次，连续5天，因为他的喉咙严重疼痛，症状有所改善。他否认有任何血液疾病的个人或家族病史。他否认除了使用强的松以外，还使用其他任何新药物治疗咽炎。他唯一的药物是左旋甲状腺素150微克，每日一次口服。入院时，他的体温为37.2°C，脉搏102次/分，血压119/81 mmHg，呼吸频率16，氧饱和度100%，呼吸环境空气。结膜和皮肤苍白，无淤青、瘀点或皮疹。他脾脏肿大，但其余体格检查正常。最初的检查显示有巨细胞性贫血、乳酸脱氢酶(LDH)升高、触珠蛋白低和维生素B12水平不可测(表) 1）.对自身免疫性贫血和恶性贫血也进行了感染检查和血清学检查 2）.患者具有正常的血红蛋白电泳。最初，未进行对阵发性夜间血红蛋白（PNH）的流式细胞术检测，而DAT结果待定，虽然PNH是对差异的诊断。外周涂片对于高核嗜中性粒细胞，宏核额征性贫血，血小阴癣和缺乏血症细胞（图 1）.腹部超声检查对脾肿大有重要意义。

外周血涂片中无裂细胞的过节段中性粒细胞、溶血性贫血的实验室检查结果、无法检测到的B12水平均符合恶性贫血的诊断。患者在入院第三天开始肌肉注射维生素B12 1000微克。住院第2、4天患者血红蛋白分别为5.2、6.2 g/dL，因此患者每天输注1单位的填充红细胞，血红蛋白反应分别为6.5、7.1 g/dL。在住院第8天，他的血红蛋白在没有输血的情况下改善到7.5 g/dL，因此经过密切随访，他被认为是稳定的出院。患者接受常规的B12补充治疗，每周补充一个月，之后每月补充一个月。然后他接受了一个食管胃十二指肠镜检查(EGD)，这表明广泛萎缩的胃。粘膜活检显示为慢性萎缩性胃炎，组织学和免疫组化结果与恶性贫血一致，没有证据 幽门螺杆菌(图 2）.患者继续接受B12替代治疗，并在首次住院时血红蛋白水平分别为10.7、12.5和14.5后的第15、25和60天进行门诊随访。他没有溶血的进一步证据，除了B12注射外，不需要任何进一步的干预。这是一个不常见的溶血性贫血由无效的红细胞生成继发于血清阴性的恶性贫血和B12缺乏。

鉴定贫血症的急性发作的罪魁祸首可能是挑战性的。有多种急性贫血的病因，包括溶血，溶血的原因可能会有很大差异[ 8， 9]．由于缺乏B12而引起的贫血通常不与溶血有关，也不属于溶血性贫血[ 10.， 11.]．尽管如此，重要的是考虑B12缺乏作为溶血的原因，当面临的LDH水平增加，较高的正常极限的5-10倍，尤其是随附的细胞贫症。虽然罕见，B12缺乏导致LDH中的最高峰之一，由于促红细胞病毒无效和过早的RBC死亡。阵发性夜间血红蛋白尿还导致标记的LDH峰，有时与细胞缺乏症相关，并且应该在该设置中考虑[ 9]．贫血检查有一些著名的算法;然而，标准算法并不总是适用，而且可能被混淆的疾病所模糊。如前所述(Barcellini and Fattizzo, 2015)，临床和溶血性标志物的使用有助于溶血性贫血的诊断[ 9]．得到正确的诊断很重要，因为每种疾病都需要特定的治疗和随访。

我们面对一个病例的急性溶血性贫血的病人与已知的自身免疫性疾病。据了解，自身免疫性疾病患者特别容易发生自身免疫性溶血性贫血[ 5]．然而，大多数患有可生育贫血的患者存在亚急性血症患者对慢性症状进行了[ 12.[以上情况是非典型演示。虽然B12缺乏先前与髓内溶血和无效的促红细胞病毒，但由于B12缺乏导致的溶血是罕见的。由于LDH水平明显升高，我们也认为PNH作为可能的原因。然而，当最终的DAT测试导致时，患者对B12治疗有所改善，因此我们没有根据当时这种诊断的可能性低，为PNH进行流式细胞术测试。此外，抗抗体的敏感性高，对于抗抗本型因子抗体均为阴性而罕见。已经表明，这些抗体以百分之九十的可生性贫血患者存在。血清节可以通过完全抗体 - 抗原结合来解释，使得没有通过抗体产生失败或由于抗体由于抗原消失而抗体的消失而循环的游离抗原。在我们的情况下，最近的泼尼松课程可能改变了抗体反应。I型自身抗体阻断本征因子和维生素B12的结合仅以大约百分之七十分患者患有可怕贫血的患者。与来自维生素B12结合位点分开的另一个位点结合的II型自动抗体也仅在约35至45％的这些患者中存在[ 13.]．这介绍了有害性贫血患者可能具有血型结果。

外周血涂片上的过度嗜中性粒细胞与B12缺乏相容（图 1）.周边涂片中的血清细胞的缺乏导致我们相信溶血过程是髓内，这是在极端B12缺乏的情况下先前描述的现象。此外，标记的血管内溶血通常与暗“褐色”尿液变色，由于尿液中的铁合在尿液中的存在，这在本例中不存在[ 9， 14.]．在开始肌肉内维生素B121,000 MCG日常注射后，我们观察了网状细胞计数和HGB水平的响应。除了两次PRBC输血和每日维生素B12注射外，患者患者不需要任何其他干预措施，此后不久的症状解决了。患者通过在胃癌组织中的淋巴质血液中的淋巴粒细胞中展示萎缩和弥漫性血症的典型血症（图中）的萎缩和弥漫性淋巴基术细胞，证实了胃活组织检查的出现后的胃活组织检查的门诊EGD。 2）.

该病例是由于严重症状性贫血的急性发作和恶性贫血的血清学检查阴性而导致的B12缺乏的非典型表现。然而，患者注射维生素B12后出现贫血和溶血，以及慢性萎缩性胃炎的活检结果证实了血清阴性的恶性贫血的诊断。由于B12缺乏引起的贫血通常可以在不进行血清学评估的情况下成功治疗，但是有一个确定的测试诊断恶性贫血是很重要的，因为如果不进行治疗，可能会出现并发症。恶性贫血未经治疗的患者可能会出现从感觉异常到共济失调等神经系统症状，形成脊髓联合硬化的临床症状，并可能导致不可逆的后遗症。此外，恶性贫血的自身免疫性胃炎与胃肿瘤-类癌、癌和非霍奇金恶性淋巴瘤的易感性相关。因此，对胃肿瘤进行监测是必要的，患者应转诊到胃肠病学家[ 15.]．本病例说明了为什么在溶血性贫血的鉴别诊断中应保留恶性贫血，特别是当LDH水平非常高且与血细胞减少相关时，尽管抗壁细胞抗体或内源性因子抗体呈阴性。