CJGH 加拿大胃肠病学和肝脏病学杂志》上 2291 - 2797 2291 - 2789 Hindawi 10.1155 / 2020/8839098 8839098 研究文章 选择性Esophagogastric Devascularization Sugiura修改过程中患者肝硬化门静脉高压出血性:随机对照试验 张 Yawu 1 2 3 张 Lingyi 1 3 4 https://orcid.org/0000 - 0002 - 6141 - 3015 王 Mancai 1 2 3 罗 小玲 1 王 Zheyuan 1 2 3 王 Gennian 1 2 3 郭 小虎 1 2 3 魏 奉贤 1 2 3 https://orcid.org/0000 - 0002 - 9021 - 9107 张 友成 1 2 3 Peltekian 中M。 1 普通外科学系 兰州大学第二医院 兰州730030 中国 ldey.cn 2 Hepato-Biliary-Pancreatic研究所 兰州大学第二医院 兰州730030 中国 ldey.cn 3 甘肃省级重点实验室的消化系统肿瘤 兰州730030 中国 4 肝脏病学部门 兰州大学第二医院 兰州730030 中国 ldey.cn 2020年 7 12 2020年 2020年 7 6 2020年 26 10 2020年 24 11 2020年 7 12 2020年 2020年 版权©2020 Yawu Zhang et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

目的。门脉高压是一系列综合征常见晚期肝硬化,严重影响患者的生活质量和生存。本研究旨在访问选择性的疗效和安全性esophagogastric devascularization Sugiura修改程序的肝硬化出血患者门静脉高压。 方法。六十乙型肝炎肝硬化出血患者门脉高压和满足入选标准选择和利用计算机随机分为选择性修改Sugiura集团(sMSP集团 n= 30)和修改Sugiura集团(MSP集团 n= 30)。主要目标测量术后再出血率。二次端点测量包括自由门静脉压力时,肝脏儿童得分,肝脏体积,门静脉宽度和血液流速,生存率、生活质量,和吞咽困难以及其他并发症术后一年。这个试验是在ChiCTR注册,ChiCTR2000033468数量。 结果。没有统计上的显著差异在手术后出血率一年内病人sMSP和MSP组( χ= 0.11, p = 0.73 )。与MSP组相比,肝功能的儿童得分sMSP组显著增加( χ= 6.4, p = 0.04 )和吞咽困难的发生率明显降低( χ= 6.23, p = 0.01 手术后一年)。有一个统计上的显著差异在两组之间的生活质量。然而,没有统计上显著的差异在自由门静脉压力(MD =−3.44, 95%置信区间CI:−7.87到0.98, p = 0.12 ),术后肝脏体积(3个月:MD = -258.81, 95% CI: 723.21−205.57, p = 0.24 ;1年:MD =−320.12, 95%置信区间CI:−438.43到102.78, p = 0.16 ),术后门静脉宽度(3个月:MD =−0.06, p = 0.50 ;1年:MD = 0.17, p = 0.21 )、门静脉流速(3个月:MD = 1.64, p = 0.21 ;1年:MD =−1.19, p = 0.57 ),1年生存率( χ= 1.01, p = 0.31 两组之间的)和其他并发症。 结论。选择性esophagogastric devascularization修改Sugiura过程可能不会在短期内降低再出血的发生率基于我们的研究结果。然而,它可能显著改善肝硬化出血门静脉高压患者的生活质量,改善肝功能,降低术后吞咽困难。

 甘肃省自然科学基金 1606年rjza152 兰州科技开发项目 2019 - zd - 56 Cuiying研究生导师申请兰州大学第二医院的培训项目 2017 - 12 1。介绍

门脉高压是一种常见的临床综合征的特点是压力梯度的增加门静脉和下腔静脉之间。慢性肝脏疾病包括酒精或病毒性肝硬化门静脉高压的主要原因是( 1]。门脉高压的并发症包括esophageal-gastric静脉曲张、上消化道出血,脾肿大,脾机能亢进,腹水、血液蛋白不足。特别是,上消化道出血引起的静脉曲张是一种主菜门静脉高压病人死亡的( 2, 3]。严重的静脉曲张患者消化道出血的风险大约是30%,2年( 42年内,出血的风险增加近70%没有预防性治疗( 5]。患者的死亡率esophagogastric血管曲张近几十年来已大大减少。然而,前六周的死亡率仍高达20%(中 6]。

目前,有多种治疗门静脉高压策略和相关并发症,包括医疗、内镜治疗、介入治疗和手术 6, 7]。一般来说,门脉高压患者和轻度或中度esophageal-gastric静脉曲张优先治疗医学或内镜结扎与硬化疗法。这些治疗方法有明确的疗效,但是大约20% -30%的病人仍然需要介入治疗或手术 8]。Transjugular肝内门静脉系统并联(TIPS)是目前使用最广泛的方法治疗门静脉高压( 9]。与医疗和内窥镜治疗相比,技巧可以更有效地控制出血和及时,但不能降低死亡率。此外,提示可能会增加肝性脑病的发生率[ 5, 10]。肝移植是高度公认最有效的方法治疗肝硬化门静脉高压,但受限于稀缺的捐助者和高医疗费用( 4]。

门体静脉的分流和devascularization是最常用的手术治疗门静脉高压。前者可能会进一步增加肝损伤和肝性脑病的风险由于减少通过门静脉肝血流量( 4]。Sugiura Hassab程序和修改过程目前最重要的两个devascularization方法。研究表明,改性Sugiura过程可能更有效预防出血[ 2]。在中国,大量的门静脉高压患者接受devascularization手术。然而,由于持续的出血等并发症的门静脉高压尚未有效解决。降低术后门静脉压力和减少术后并发症,杨et al。 11]介绍了他们的经验与选择性devascularization胃左静脉在esophagogastric devascularization,他们取得了令人满意的结果。在这项研究中,我们进行了选择性esophagogastric devascularization修改Sugiura过程评估这个过程的有效性和安全性。

 2。方法

本研究是一个单中心、随机对照试验评估的有效性和安全性选择性esophagogastric devascularization Sugiura程序的修改。选择性esophagogastric devascularization是保护食管胃左静脉的分支,或paraesophageal静脉,并有选择地devascularize穿刺静脉食管和胃胃左静脉的分支。批准的这项研究是兰州大学第二医院伦理委员会,并从所有参与患者知情同意了。整个审判遵循良好的临床实践指南在临床试验中。

2.1。研究对象

我们招募了肝硬化出血门静脉高压患者将接受手术在兰州大学第二医院2014年1月至2017年12月。入选标准如下:(1)失代偿肝硬化患者乙型肝炎后,结合脾肿大,脾机能亢进,esophagogastric静脉曲张;(2)在第一或第二的食管和胃静脉曲张的出血,出血是停在治疗至少一个星期;(3)没有历史的内镜结扎或硬化疗法手术之前,也没有提示或其他devascularization治疗;(4)没有血栓形成门静脉及其分支机构通过术前腹部CT或超声波;(5)没有发现肝癌或其他恶性肿瘤;(6)手术期间证实食管静脉没有直接进入食道,和静脉明显存在;和成人患者(7)同意接受修改Sugiura过程并签署知情同意。

 2.2。研究设计

本研究使用一个随机的研究设计,利用计算机生成的随机序列。符合入选标准的患者被随机分配到选择性修改Sugiura手术治疗组(sMSP组)或修改Sugiura过程组(MSP集团)1:1的比例。执行随机分配后确定病人的食管静脉没有直接进入食道。

 2.3。干预策略 2.3.1。修改Sugiura过程[< xref ref-type =“bibr”掉= " B2 " > < / xref > 2)(图< xref ref-type =“无花果”掉= "应该" > < / xref > 1)

在全身麻醉下仰卧位,一个“L”形切口是在沿着左肋缘腹侧中线。我们(1)寻找和结扎脾血管进行脾切除术;(2)隔离胃近端胃的接近和较小的曲率越大,然后断开连接和结扎胃左静脉、胃后静脉,胃短静脉,左膈静脉低劣,并伴随动脉;(3)解剖食道约7厘米从贲门和断开连接,解剖,食管静脉和结扎,食管高分支,食管穿孔静脉;(4)做了一个2厘米的垂直切口前胃壁上3 - 5厘米的地方远离贲门血管和自由;(5)技术# 26个大小管订书机用于横断面吻合,大约3 - 4厘米远离贲门。胃的垂直切口缝合。确定后没有积极的出血,腹腔引流管插入,是缝合。

修改后的Sugiura过程。

 2.3.2。选择性修改Sugiura过程(图< xref ref-type =“无花果”掉= "图" > < / xref > 2)

基于修改Sugiura过程,胃左静脉及其分支选择性治疗( 11]。即胃左静脉及其食管静脉分支得救了;只有胃左静脉和食管穿孔和结扎静脉被断开连接。剩下的程序修改Sugiura过程完全相同。

选择性修改Sugiura过程。

 2.3.3。其他人

这主要是指患者paraesophageal直接插入食道静脉。这些患者被排除在外,paraesophageal静脉插入食道直接断开和结扎手术期间。剩下的干预是上面描述的一样。所有患者皮下注射低分子量肝素钠1瓶,Qd,手术后第二天。当血小板规范化术后,每天100毫克阿司匹林口服药物。

 2.4。后续

后续原定在1、3、6个月,手术后1年。后续测量包括血常规检查、肝功能测试,彩色多普勒超声的门静脉和肝动脉,静脉彩色多普勒超声、腹部CT、生活质量评估和并发症。

 2.5。端点测量

主要终点测量术后再出血率。二次端点措施包括自由门静脉压力(FPP)时,肝脏儿童得分,肝脏体积,门静脉宽度和血流速度,生活质量,一年生存率和各种并发症(如肝性脑病、术后腹腔出血,门静脉血栓形成,和吞咽困难)。

出血,术后的主要表现是吐血或便血,通过胃镜检查确诊。自由门静脉压力(FPP)评估如下:剖腹手术后,FPP脾切除术前测量三次,脾切除术后,经过技术吻合。留置针的直径0.7毫米用于穿刺和修复胃网膜的静脉,10 - 15厘米远离贲门。留置针连接到探测器(美国惠普公司(hewlett - packard)与传感器(生物传感器国际、新加坡)。术后一年的生活质量是衡量SF-36规模。肝脏体积计算基于增强腹部计算机断层扫描(CT)和测量IQQA (R)肝脏图像分析系统。门静脉超声波用于测量门静脉宽度和血栓。

 2.6。统计分析

统计分析使用SPSS 18.0版软件,执行和分析都是意向处理(ITT)分析。的 t以及用于连续变量,卡方测试是用于两个分类变量。组之间的差异被认为是显著的 p 值小于0.05。

 3所示。结果 3.1。人口特征

在这项研究中,75例失代偿肝硬化乙肝患者最初招募。15不符合入选标准的患者被排除在外,剩下的60名患者被随机分配到选择性修改Sugiura过程组(sMSP) ( n= 30)或修改Sugiura过程组(MSP) ( n=(图30) 3)。没有统计上的显著差异,两组患者基线特征(表 1)。患者的平均年龄为45.64±10.49岁,男女比例是44:16。平均随访时间为14.3±5.5个月sMSP组和13.9±4.7个月的MSP组。sMSP组的一个病人在随访期间死亡由于食管静脉出血手术后3个月;剩下的随访至少1年。

筛选和随机化的患者。

人口特征的病人。

项目 sMSP集团( n= 30) MSP集团( n= 30) p
年龄(年) 47.15±8.70 43.30±12.81 0.31
性
男性 21 23 0.55
女 9 7
出血手术前的历史
一次 19 16 0.42
两次 11 14
度esophageal-gastric静脉曲张
温和的 16 17 0.79
严重的 14 13
儿童得分
年级 B 12 14 0.60
年级 C 18 16
门静脉宽度(cm) 1.40±0.17 1.34±0.20 0.46
门静脉的血流速度 14.57±3.71 12.63±2.92 0.22
免费入口压力(毫米汞柱) 27.00±6.41 28.00±4.93 0.64
肝脏体积(cm3) 1142.73±221.91 1221.45±117.12 0.47
腹水 10 9 0.78
肝性脑病 0 0 - - - - - -
3.2。主要终点测量 3.2.1之上。再出血率

没有包括发达esophagogastric出血患者在术后住院期间。六周后手术,两个病人sMSP组开发咯血和黑粪症;胃镜检查诊断食管和胃静脉曲张的出血;四个MSP组患者出现出血。sMSP组5个患者食管和胃手术后1年内眼底出血,其中一个病人死于出血手术后3个月。其余患者治疗与医疗或内镜治疗改善。再出血率为16.7% (5/30)。总共6个病人MSP组开发esophagogastric出血手术后1年内。再出血率为20.0% (6/30)。没有死亡报告。 There was no statistically significant difference in rebleeding rates between the two groups 1 year after surgery ( χ= 0.11, p = 0.73 )。

 3.3。二次端点测量 3.3.1。FPP

sMSP组脾切除术后FPP值显著降低(20.01±4.50毫米汞柱),食管横断(19.40±4.40毫米汞柱)比以前脾切除术(27.00±6.41毫米汞柱)。两组之间存在统计上的显著差异(MD = 6.75, 95%置信区间CI: 3.18 - -10.31, p < 0.001 ;MD = 7.52, 95% CI: 3.93—-11.12, p < 0.001 );技术FPP值略有下降后食管切除术相比,脾切除术后;这种差异没有统计学意义(MD = 0.77, 95% CI: 2.13−3.691, p = 0.59 )。

MSP组病人的FPP的变化值是一样sMSP组(图 4)。没有统计上的显著差异FPP sMSP组和MSP组之间的值后食管吻合术横(MD =−3.44, 95%置信区间CI:−7.87到0.98, p = 0.12 )。

手术期间自由门静脉压力的变化。前时间,剖腹手术后,脾切除术;脾切除术后时间B;时间C技术后吻合。 ∗ 差异具有统计学意义。

 3.3.2。儿童的肝脏功能

没有统计上的显著差异在儿童之间的肝功能评分两组手术前(表 1)。一年手术后,患者的儿童sMSP组如下:年级 一个,7例;年级 B,19例;与品位 C,3例。的儿童患者MSP组如下:格栅 一个,3例;年级 B,16例;与品位 C,11例。两组之间的差异具有统计学意义( χ= 6.4, p = 0.04 )。

 3.3.3。肝脏体积

之间没有显著差异在肝脏体积病人手术前两组(表 1)。研究结果表明,两组患者的肝脏体积增加手术后,但没有显著差异在肝脏体积术后3个月或1年两组之间(MD =−258.81, 95%置信区间CI:−723.21到205.57, p = 0.24 ;MD =−320.12, 95%置信区间CI:−438.43到102.78, p = 0.16 )(图 5)。

在围手术期期间肝脏体积的变化。

 3.3.4。门静脉宽度和血流速度

没有显著差异之间的门静脉宽度病人手术前两组(表 1)。没有显著变化之间的门静脉宽度在两组患者手术后3个月和1年(1.29±0.16和1.36±0.32;1.40±0.34和1.22±0.26)。两组之间没有统计上的显著差异(MD =−0.06, p = 0.50 ;MD = 0.17, p = 0.21 )。没有统计上的显著差异观察门静脉流速之间的两组手术前(表 1)。没有统计上显著的变化在门静脉流速之间的两组患者在术后3个月和1年(12.64±3.98和10.99±2.35;12.28±4.37和13.47±4.80)。没有统计上的显著差异显示两组患者之间(MD = 1.64, p = 0.21 ;MD =−1.19, p = 0.57 )。

 3.3.5。的生活质量

SF-36表是用来评估生活质量的手术后1年关于物理功能,role-physical,身体疼痛,一般健康、活力、社会功能、情绪和心理健康。病人sMSP组有明显改善生理功能( p < 0.001 ),一般健康( p < 0.001 )、社会功能( p < 0.001 )和心理健康( p < 0.001 与MSP组相比)。两组之间的差异有统计学意义(表 2)。

手术后1年患者的生活质量。

项目 sMSP集团 MSP集团 p 95%可信区间
的意思是 SD 的意思是 SD
身体机能 80.14 2.555 73.38 1.609 0.00 ∗ 5.14到8.37
Role-physical 64.33 5.562 62.15 6.189 0.29 −1.99到6.35
身体上的疼痛 68.86 4.316 69.62 5.546 0.65 −4.21到0.70
一般健康 72.62 3.801 65.69 5.483 0.00 ∗ 3.68到10.16
活力 60.19 5.419 59.00 6.403 0.56 −2.98到5.36
社会功能 76.00 3.578 70.62 2.815 0.00 ∗ 3.00到7.76
情绪 58.76 4.560 59.69 4.854 0.57 −4.28到2.42
心理健康 70.29 3.349 61.77 4.024 0.00 ∗ 5.91到11.11
3.3.6。一年生存率

sMSP组的一个病人死于手术后3个月出现食管和胃静脉曲张的出血。1年生存率为96.66%。MSP组中没有死亡报告。观察两组之间无显著差异( χ= 1.01, p = 0.31 )。此外,在那些不符合入选标准的病人,一个病人死于术后食管吻合口瘘后胸部感染。该患者使用内窥镜硬化疗法对食管和胃静脉曲张的出血手术前1个月。

 3.3.7。其他并发症

除了手术后出血,术后并发症还包括腹水、门静脉血栓形成,脾静脉血栓形成,吞咽困难,腹部出血、腹腔感染、食管吻合口漏和肝性脑病(表 3)。特别是与sMSP组相比,MSP组术后吞咽困难的比例明显高于和两组之间的差异具有统计学意义( χ= 6.23, p = 0.01 )。手术后腹水是常见的并发症。腹水的发生率在sMSP组和MSP组83.33%和90.00%,分别。腹水通常发生在手术后1周和2周内消失的治疗。高风险事件时间是3个月手术后1周。患者通常无异常不适。虽然在本研究中患者在给予皮下低分子量肝素钠和预防性手术后口服阿司匹林、不合理的影响。术后腹腔出血的发生率在sMSP MSP组为16.6%(5/30)和20.0%(6/30),分别。两组之间没有统计上的显著差异( χ= 0.11, p = 0.73 )。肝性脑病和食管吻合口漏也至关重要的并发症。虽然各自的发病率不高,但治疗是具有挑战性的,预后较差。

手术后并发症。

并发症 sMSP集团( n= 30) MSP集团( n= 30) χ p
腹水 25 27 0.57 0.44
门静脉血栓形成 9 11 0.58 0.78
脾静脉血栓形成 4 4 0.00 1.00
吞咽困难 5 14 6.23 0.01 ∗
腹部出血 5 6 0.11 0.73
食管吻合口漏 0 1 1.01 0.31
肝性脑病 0 1 1.01 0.31
死亡 1 0 1.01 0.31
4所示。讨论

门脉高压引起的肝硬化是一种常见的临床综合征,严重影响患者的生活质量。肝移植被认为是唯一的“治疗”治疗门静脉高压( 12];然而,高昂的医疗费用和有限的肝脏来源与肝移植(相关的两个主要问题 2, 4]。超过50%的高血压患者在中国门户已经经历了各种“缓和”手术。其中,devascularization修改Sugiura所代表的过程被认为有一个令人满意的治疗效果 13, 14]。不幸的是,这个过程的主要问题是高术后出血和死亡率( 2, 12]。

选择性esophagogastric devascularization过程提出了杨et al。 11]。具体来说,手术保留了食管胃左静脉分支和选择性devascularized胃胃左静脉的分支,胃左静脉穿刺静脉的低端的食道、穿刺静脉和高的上端食道(图 2)。理论上,左边食管胃左静脉分支通过食管裂孔进入胸腔,然后连接到上腔静脉通过奇静脉形成一个自发的门静脉分流。与此同时,食管胃左静脉分支有多个分支连接到食道,名叫食管穿孔静脉和高食管穿孔静脉。这些静脉分支连接食管上皮的静脉丛,固有层的深层,paraesophageal静脉。选择性保留的食管胃左静脉分支和devascularization食管穿孔静脉和高食管穿孔静脉可能有一定程度的风险,维护门户分流,减少食管静脉曲张的出血( 11]。因此我们提出了选择性esophagogastric devascularization Sugiura修改过程中可能对患者有一定的好处。

修改Sugiura过程是一个相对复杂的操作;它主要适用于这些血性门静脉高压患者。手术的适应症主要包括肝炎后肝硬化失代偿阶段,伴随着复发性消化道出血,出血手术前应该停止。同时,肝脏功能是一个重要的指标来评估手术的可行性;儿童C可能是执行手术的禁忌症( 2]。

在修改我们的结果表明,选择性esophagogastric devascularization Sugiura过程可以显著提高患者手术后1年的生活质量,改善肝功能的儿童得分,并减少术后吞咽困难的发生率。然而,不同于我们的预期,我们的研究结果并不表明sMSP有效地降低术后再出血的风险,即使它没有增加相关的风险。此外,我们发现,对减少FPP脾切除术有显著的影响,而选择性esophagogastric devascularization没有演示FPP在短期内显著的影响。还不知道选择性esophagogastric devascularization会影响FPP或它如何影响FPP在手术后一段时间。基于门静脉压力变化的角度,修改的好处Sugiura过程或选择修改Sugiura过程主要是通过脾切除术的病人。这可能与esophagogastric devascularization或食管吻合术横。然而,可以肯定的是,选择性esophagogastric devascularization不会增加术后并发症的修改Sugiura过程在短期内。

Johnson et al。 15和Zhang et al。 16]显示食管吻合术横没有减少并发症包括术后出血或出血的发生率,但增加与吻合相关并发症的风险,如吞咽困难和食管吻合口瘘。在这项研究中,60名患者接受了成功的手术治疗。一个病人后1周内开发了一个食管吻合口瘘手术和保守治疗1个月后治愈。另一个病人没有加入了这项研究因为食道出血的内镜硬化疗法。修改后的患者研制出一种食管吻合口瘘Sugiura过程和治疗后死亡。术后吞咽困难是一种常见的并发症,其发生可能与食管吻合横密切相关。因此重要的是进一步研究的必要性食管吻合术在横Sugiura程序修改。

门脉高压治疗,大多数治疗策略包括技巧可以被称为“缓和”,除了肝移植。因此,病人的生活质量似乎是一个关键指标来评估治疗效果。我们表明,选择性esophagogastric devascularization修改Sugiura过程显著提高生活质量的病人在手术后1年。这样的改善生活质量可能是高度相关的改善术后肝功能和吞咽困难的发病率低。然而,目前尚不清楚是否改善病人的生活质量与食管吻合横。什么影响食管吻合术横可能对术后患者的生活质量以及选择性esophagogastric devascularization修改Sugiura过程可能影响患者的生活质量,放弃食道横向吻合术在未来应该探讨的问题。

总之,肝硬化出血患者门脉高压,sMSP不会降低再出血的发生率在短期内建立我们的发现。然而,这可能导致明显增强患者的生活质量,改善肝功能,降低术后吞咽困难与MSP相比。

 缩写 MSP组:

修改Sugiura集团

 sMSP组:

选择性修改Sugiura集团

 大规模杀伤性武器:

加权平均差

 置信区间:

置信区间

 小贴士:

Transjugular肝内门静脉系统并联

 FPP:

性自由门静脉压力

 CT:

计算机断层扫描。

 数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

 伦理批准

本研究经伦理委员会批准的兰州大学第二医院。

 同意

所有的研究参与者提供通知书面同意之前入学学习。

 信息披露

作者阅读了配偶2010声明,手稿准备和2010年修订根据配偶声明。

 的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

 确认

作者要感谢的支持甘肃省自然科学基金(1606 rjza152),兰州科技开发项目(2019 - zd - 56),申请人和Cuiying研究生导师培训计划的兰州大学第二医院(2017 - 12)。赞助商没有参与研究设计,数据收集和分析,写作,或决定提交出版的手稿。

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